Коллапсотерапия

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза  лёгких используют четыре основных метода: проти-вотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, сим-птоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия — лечение с помощью создания искусственного пневмото-ракса или искусственного пневмоперитонеума.                                                   В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современны-ми химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения не-обходимо пересматривать.  При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей ту-беркулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эф-фективны.

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС.

Искусственный пневмоторакс - это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого. До открытия специфических химиопрепаратов искусственный пневмоторакс считали наиболее эффектив-ным методом лечения больных деструктивными формами туберкулёза лёг-ких.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО  ДЕЙСТВИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза  лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. При гипотензивном искусстве-нном пневмотораксе с коллапсом лёгкого на 1/3 объёма и отрицательном внутриплевральном давлении амплитуда дыхательных движений уменьша-ется, поражённый участок лёгкого находится в состоянии относительного по-коя, в то же время он участвует в газообмене. Повышение давления в плевра-льной полости приводит к перераспределению кровотока и смешению зоны активной перфузии из нижних отделов лёгких в верхние. Это способствует улучшению доставки лекарственных препаратов в зоны наибольшего пора-жения лёгких. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфоста-за, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиб-роз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление поло-стей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов. В основе лечебного действия пневмоторакса лежат и другие нервно-рефлектор-ные и гуморальные механизмы.

ПОКАЗАНИЯ.

При установлении показаний  к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к  наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная  устойчивость микобактерий туберкулёза:

• непереносимость или  повышенная чувствительность больных к противоту-беркулёзным препаратам:

• некоторые сопутствующие  заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Искусственный пневмоторакс также показан больным, прошедшим 3-месяч-ный курс химиотерапии, при наличии незакрывшихся каверн и полостей рас-пада при инфильтративном, очаговом, кавернозном и ограниченном гемато-генно-диссеминированном туберкулёзе лёгких в фазе распада. При распрос-транённой диссеминации наложение искусственного пневмоторакса может приводить к обострению процесса и пневмоплевриту.

Согласно утверждённым в  настоящее время стандартам, лечение  туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе течения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотера-пии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

• невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарствен-ной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечение побочных эффектов:

• отсутствие регрессии  заболевания по окончании интенсивной  фазы лече-ния.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе —  полное из-лечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургиче-ских методов.

Пневмоторакс можно накладывать  в течение 1-3 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии — 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении  интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного ме-тода:

• у впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у кото-рых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусст-венного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полос-тей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);

• у впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе —  попытка добить-ся полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмото-ракс накладывают через 4-12 мес от начала проведения химиотерапии. Про-должительность коллапсотерапии - до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес от начала проведения химиотерапии), после нес-кольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием множественной лекарственной устойчивости с наличием сформи-ровавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса -  подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии - до 12 мес

Иногда искусственный пневмоторакс накладывают по срочным или жизнен-ным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не под-дающихся другим методам лечения).

Значение имеет локализация процесса. Пневмоторакс чаше накладывают при локализации полостей деструкции или каверн в верхушечных, задних и пере-дних сегментах лёгкого. При этом для достижения максимального эффекта чаще применяют односторонний искусственный пневмоторакс.

Обосновано применение этого  метода при двустороннем поражении лёгких. Наложение пневмоторакса на сторону большего поражения способствует ста-билизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратно-му развитию имеющихся во втором лёгком изменений. При двусторонних процессах искусственный пневмоторакс иногда применяют на стороне мень-шего поражения в рамках подготовки больного к операции на противополож-ном лёгком. При наличии локализованных процессов в обоих лёгких пневмо-торакс иногда накладывают с двух сторон одновременно или последователь-но для достижения максимального эффекта комплексного лечения. Такие бо-льные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функ-ций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмо-торакс рекомендуют по прошествии 1-2 нед после наложения первого. Воп-рос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивидуально. Чаще лечение пневмотораксом начинают со стороны боль-шего поражения.

Определённое значение имеет  возраст больного. При необходимости  искус-ственный пневмоторакс используют как у пожилых больных, так и в подрос-тковом возрасте.

В настоящее время наряду с медицинскими показаниями существуют показа-ния социальные и эпидемиологические. Учитывая высокую стоимость препа-ратов резервного ряда для лечения форм туберкулёза с множественной лекар-ственной устойчивостью, целесообразно расширение показаний к примене-нию искусственного пневмоторакса.

Наложение пневмоторакса  обычно приводит к прекращению выделения  ми-кобактерий туберкулёза в короткие сроки, больной перестаёт быть опасным для окружающих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Различают общие и частные  противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет;

• дыхательная недостаточность II-III степеней;

• хронические заболевания  лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);

• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообра-щения;

• некоторые неврологические  и психические заболевания (эпилепсия, шизоф-рения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация  процес-са, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свобод-ной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;

• распространённом диссеминированном  туберкулёзе лёгких;

• фиброзно-кавернозном  туберкулёзе:

• цирротическом туберкулёзе;

• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;

• туберкулёзной эмпиеме  плевры;

• туберкулёзе бронхов;

• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация ка-верн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блоки-рованные, субплеврально расположенные каверны — противопоказания к на-ложению искусственного пневмоторакса.

ПОДГОТОВКА.

Специальной подготовки больного перед наложением пневмоторакса  не тре-буется. В отдельных случаях допустимо введение обезболивающих и десен-сибилизирующих препаратов.

МЕТОДИКА.

Известно более 200 различных  модификаций аппаратов для наложения иску-сственного пневмоторакса.  Принцип действия большинства из них основан на законе сообщающихся сосудов: жидкость из одного сосуда попадает в другой и выталкивает воздух, который, поступая в плевральную полость, фо-рмирует газовый пузырь.

Для повседневной работы рекомендуют  аппарат АПП-01. Он состоит из двух сообщающихся ёмкостей (по 500 мл), на которые нанесены деления для опре-деления объёма воздуха (газометр). Они соединены между собой и с плевра-льной полостью через трёхходовой кран. Перемещение жидкости из одной ёмкости в другую приводит к вытеснению воздуха в полость плевры (рис. 1).

Необходимая часть любого аппарата для наложения искусственного пневмо-торакса — водный манометр. Он позволяет врачу определять местоположе-ние иглы (в полости плевры, в лёгком, в кровеносном сосуде) и давление в плевральной полости до введения газа, в процессе его введения и после окон-чания манипуляции. Давление в плевральной полости во время вдоха в норме от -6 до -9 см вод.ст., во время выдоха — от -6 до -4 см вод.ст.

Рис. 1.Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса АПП-01.

После наложения пневмоторакса и формирования газового пузыря лёгкое до-лжно быть коллабировано менее чем на 1/3 объёма, при этом оно может учас-твовать в акте дыхания.  После введения воздуха давление в плевральной по-лости повышается, но оно должно оставаться отрицательным: от -4 до -5 см вод.ст. на вдохе и от -2 до -3 см вод.ст. на выдохе.

Если во время наложения  пневмоторакса игла введена в  лёгкое или в прос-вет бронха, манометр регистрирует положительное давление. При проколе сосуда давление также положительное, и через иглу поступает кровь. Если игла введена в мягкие ткани грудной стенки, колебаний давления нет.

Процесс лечения туберкулёза  наложением искусственного пневмоторакса со-стоит из нескольких этапов:

• формирование газового пузыря;

• поддержание искусственного пневмоторакса с помощью постоянных инсу-ффляций;

• прекращение инсуффляций и ликвидация искусственного пневмоторакса.

Для наложения пневмоторакса больного укладывают на здоровый бок, кожу обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Грудную стенку прокалывают в третьем, четвёртом или пятом меж-реберье по среднеподмышечной линии специальной иглой с мандреном. Пос-ле прокола внутригрудной фасции и париетальной плевры мандрен извлека-ют, иглу присоединяют к манометру, определяют местоположение иглы (рис. 2).

Запрещено введение газа при  отсутствии колебаний давления, синхронных с дыхательными движениями или при отсутствии уверенности в том, что игла находится в свободной плевральной полости. Отсутствие колебаний давле-ния может быть вызвано закупоркой иглы тканями или кровью. В таких слу-чаях следует прочистить иглу мандреном и изменить положение иглы. Усто-йчивое отрицательное давление в плевральной полости, изменяющееся в за-висимости от фазы дыхания, свидетельствует о правильном положении иглы в плевральной полости. При первичном формировании газового пузыря вво-дят 200-300 мл воздуха, при повторных — по 400-500 мл. В протоколе запи-сывают начальные и конечные показания манометра, а также количество вве-дённого воздуха. Запись делают в виде дроби: в числителе указывают давле-ние во время вдоха, в знаменателе — давление на выдохе. Пример: ИП dex (—12) /(-8); 300 мл (-6) /(-4).

В течение первых 10 дней после  наложения искусственного пневмоторакса инсуффляции проводят с интервалом 2-3 дня, после формирования газового пузыря и коллапса лёгкого интервалы между инсуффляциями увеличивают до 5-7 дней, а количество вводимого газа — до 400-500 мл.

После наложения пневмоторакса  необходимо оценить его эффективность, це-лесообразность продолжения лечения и возможность коррекции. Эти вопро-сы решают в течение 4-8 нед от момента наложения пневмоторакса.  Оптима-льным лёгочным коллапсом считают то минимальное уменьшение объёма лё-гкого, при котором пневмоторакс обеспечивает необходимый терапевтичес-кий эффект.