Коллапсотерапия

Рис. 2.Наложение искусственного пневмоторакса.

ВАРИАНТЫ СФОРМИРОВАННОГО  ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

Полный гипотензивный  пневмоторакс — лёгкое равномерно коллабировано на 1/3 объёма, внутриплевральное давление на вдохе (-4) -(-3) см вод.ст., на выдохе (-3) - (-2) см вод.ст..функциональные показатели сохранены (рис. 3).

Полный гипертензивный пневмоторакс— лёгкое равномерно коллабировано на ½ объёма и более, внутриплевральное давление положительное, лёгкое не участвует в дыхании. Применяют для остановки кровотечений (рис. 4).

Селективно-положительный  пневмоторакс — коллапс поражённых участков лёгкого, внутриплевральное давление (—4) — (—3) см вод.ст. во время вдоха. (—3) — (—2) см вод.ст. во время выдоха, поражённые участки лёгкого расправлены, участвуют в дыхании (рис. 5).

Селективно-отрицательный  пневмоторакс— коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения поражённых участков, растяжение каверны спайками, угроза разрыва. Требует хирургической коррекции (рис. 6).

Рис.  3. Полный гипотензивный искусственный пневмоторакс слева.

Рис. 4.  Полный гипертензивный искусственный пневмоторакс слева.

Рис.  5. Селективно-положительный искусственный пневмоторакс спра-ва.

Рис. 6. Селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс спра-ва.

Основная причина неэффективности искусственного пневмоторакса — плев-ральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пора-жённых участков лёгкого и заживлению каверн. Спайки формируются у бо-льшинства (до 80%) больных туберкулёзом лёгких. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, веерообразные, воронкообраз-ные, плоскостные. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сра-щения (рис 7).  Противопоказание к видеоторакоскопии — обширные (более двух сегментов) плотные сращения лёгкого с трудной стенкой (разделение спаек технически сложно).

Видеоторакоскопическую коррекцию искусственного пневмоторакса прово-дят под наркозом.  Необходимое условие операции — раздельная интубация бронхов с «выключением» оперированного лёгкого из вентиляции.  В некото-рых случаях вместо «отключения» лёгкого можно применять ИВЛ. В плевра-льную полость вводят видеоторакоскоп и производят тщательную ревизию лёгкого. Сращения и спайки разделяют с помощью специальных инструмен-тов (коагуляторы, диссекторы, ножницы).  Операцию завершают установкой дренажа (на сутки) для контроля гемостаза и аэростаза. Эффективность кор-рекции искусственного пневмоторакса контролируют с помощью КТ или ре-нтгенологического исследования (рис. 8).

Рис. 7. Видеоторакоскопическая операция коррекции искусственного пневмоторакса.

а-внешний вид операции: б — эндофотограмма пережигания спаек.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Осложнения, связанные с  наложением искусственного пневмоторакса:

• травматическое повреждение  лёгкого (2-4%):

• подкожная или медиастинальная  эмфизема (1-2%);

• воздушная эмболия (менее 0.1%).

Прокол лёгкого при  наложении искусственного пневмоторакса  — довольно частое осложнение. Наиболее опасное последствие такого повреждения —напряжённый травматический пневмоторакс, часто возникает у больных с выраженной эмфиземой и в отдельных случаях может потребовать дрениро-вания плевральной полости. После прокола лёгкого иглой больные отмечают кровохарканье, которое обычно проходит без специального лечения.

Рис. 8.КТ лёгких.

а — до искусственного пневмоторакса слева; б — после искусственного пневмоторакса.

Другое осложнение — подкожная  или медиастинальная эмфизема, развивает-ся результате смещения иглы и попадания газа в глубокие слои грудной стен-ки, в межуточную ткань лёгкого или в средостение. Незначительное количес-тво воздуха мягких тканях обычно рассасывается самостоятельно. В некото-рых случаях пневмоторакс называют «ненасытным»: несмотря на частые вве-дения больших объёмов воздуха, происходит его быстрое рассасывание. Од-нако в большинстве случаев у этих больных удаётся создать газовый пузырь достаточной величины. Наиболее грозное осложнение — воздушная эмбо-лия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, требует проведе-ния комплекса реанимационных мероприятий.  Больной внезапно теряет соз-нание, дыхание становится хриплым или прекращается. При массивном пос-туплении воздуха в систему большого круга кровообращения, особенно в ко-ронарные артерии или сосуды головного мозга, может наступить летальный исход.  Наиболее эффективный метод лечения массивной воздушной эмбо-лии — ГБО.

Осложнения, возникающие  при поддержании искусственного пневмоторакса:

• пневмоплеврит (10-12%);

• ригидный пневмоторакс (5-7%);

• ателектаз (3-5%).

Пневмоплеврит развивается  при избыточном введении газа или  в результате попадания в плевральную полость патогенных микроорганизмов. Для ликви-дации плеврита эвакуируют жидкость из плевральной полости, применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикоидами, уменьшают частоту и объём инсуффляций.  При длительном (более 2-3 мес) сохранении экссудата, прог-рессировании спаечного процесса с формированием осумкованного плеврита или эмпиемы лечение пневмотораксом следует прервать.

Длительный коллапс лёгочной ткани с раздражением плевры газом  ведёт к постепенной потере эластичности лёгочной ткани и развитию склероза плев-ры и лёгкого. Ранние признаки ригидного пневмоторакса: синусовый плев-рит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого и утолщение вис-церальной плевры. При ведении небольшого объёма воздуха в плевральную полость манометр регистрирует значительные колебания давления.  В таких случаях следует удлинить промежутки между инсуффляциями и уменьшить объём вводимого газа. Развитие ателектаза связано или с «передуваннем», или с поражением бронха, необходимо уменьшить размер газового пузыря.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ.

Искусственный пневмоперитонеум — введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы.  Во фтизиатрии метод используют для лечения туберкулёза лёгких, во фтизиохирургии применяют для временной коррекции объёма плевральной полости после обширной резекции лёгкого.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО  ДЕЙСТВИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМО-ПЕРИТОНЕУМА.

Механический— уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны.

Нейрорефлекторный— снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует:

• перераспределению микроциркуляции;

• развитию относительной  гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;

• развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Введённый в брюшную полость  воздух препятствует туберкулёзному воспа-лению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгоч-ной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафраг-мы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным счи-тают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, по-дъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процес-сов, артериализацию крови.

ПОКАЗАНИЯ.

Основные показания  к применению искусственного пневмоперитонеума (по И.А. Шаклеину):

• Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уро-вня ключицы;

• диссеминированный подострый  туберкулёз;

• пневмоническая фаза первичного туберкулёза лёгкого;

• фиброзно-кавернозный  туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;

• лёгочное кровотечение.

Иногда искусственный  пневмоперитонеум применяют в сочетании с однос-торонним искусственным пневмотораксом как альтернативу френикоалкого-лизации.

Искусственный пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапевтичес-ких препаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стен-ками, особенно в средних и нижних отделах лёгких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, аспирационных пневмоний. В комбинации со специфической химиотерапией этот метод эф-фективен при воспалении доли лёгкого, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулёзе (независимо от локализации каверны).  Данный вариант коллапсотерапии используют при неэффективности химио-терапии в связи с непереносимостью препаратов или лекарственной устойчи-востью микобактерий туберкулёза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Общие противопоказания:

•крайняя степень истощения (слабость передней брюшной стенки, наличие

грыж);

• сопутствующие заболевания  органов брюшной полости;

• перенесённые операции на органах брюшной полости;

• тяжёлые сопутствующие  заболевания;

• дыхательная недостаточность II-III степени.

Специальные противопоказания:

• распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического ту-беркулёза лёгких:

• субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;

• казеозная пневмония.

ПОДГОТОВКА.

Искусственный пневмоперитонеум накладывают натощак. Перед введением газа в брюшную полость больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

МЕТОДИКА.

Применяют иглу для наложения искусственного пневмоторакса или более длинную (6-10 см) иглу. Больного укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают 5% раство-ром йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Брюшную стенку прокалывают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота, иглу прочищают мандреном. Воздух в брюш-ную полость вводят через иглу, соединённую с аппаратом для наложения ис-кусственного пневмоторакса (рис. 9,10).

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперито-неума манометр не регистрирует колебаний давления. Только в момент вве-дения газа в брюшную полость отмечают небольшие положительные колеба-ния, величина давления колеблется от +2 до +10 см вод.ст. Показатели прави-льного положения иглы: свободное поступление воздуха в брюшную по-лость, появление характерного перкуторного звука (тимпанит на месте печё-ночной тупости), быстрое выравнивание уровня жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки — 400-500 мл, через 3-4 дня (в зависимости от скорости рассасывания воздуха) — 600-700 мл, реже — 800 мл. В дальнейшем инсуффляции проводят 1 раз в 7-10 дней. Иногда вводят до 1000 мл газа.

При вертикальном положении  тела газ перемещается в верхние отделы брю-шной полости, приподнимая диафрагму, оттесняет печень, желудок и селезё-нку книзу. Для получения лечебного эффекта достаточен подъём купола диа-фрагмы до передних отрезков IV-V рёбер.

Рис. 9.Наложение искусственного пневмоперитонеума.

Рис.  10. Фиброзно-кавернозный туберкулёз (справа). После искусствен-ного пневмоперитонеума.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

• повреждение стенки кишки (до 1%);

• подкожная или медиастинальная  эмфизема (3-5%);

• развитие спаек в брюшной  полости (30-40%);

• пневмоперитонит (2-8%);

• воздушная эмболия (до 0,01%).

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными препа-ратами продолжают в течение 6-12 мес. Ликвидацию пневмоперитонеума обычно проводят без затруднений: постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый пузырь полностью рассасывается.