Комплексная реабилитация больных желчнокаменной болезнью после холецистоэктомии

 

 

 

 

 

 

 

Комплексная реабилитация

больных желчнокаменной болезнью после холецистоэктомии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем.

Высокая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) делает актуальной проблему лечения больных. Основным методом лечения ЖКБ остается хирургический.

В настоящее время абдоминальные вмешательства считаются неотъемлемой частью хирургического лечения ЖКБ, а операцией выбора является холецистэктомия (ХЭ).

Наряду с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного разреза, впервые успешно выполненной C. Langenbuch еще в 1882 году, предложены новые, малоинвазивные методики операции.

Так, в 1981 году М.И. Прудков (1993) разработал «открытую» эндохирургическую ХЭ и аналогичные операции на протоках из мини-доступа длиной 3-5 см.

В 1987 году Mouret в Лионе выполнил первую лапароскопическуюхолецистэктомию (ЛХЭ), аReddick E.A. и Olsen D.O. (1989) и Dubois F. (1990) опубликовали результаты подобных операций.

В настоящее время во многих ведущих хирургических клиниках России эти методы щадящего удаления желчного пузыря – ЛХЭ и минилапаротомнаяХЭ (МХЭ) – являются основными в плановом оперативном лечении больных хроническим калькулезным холециститом.

ЖКБ занимает III место после ССЗ и сахарного диабета. Распространяемость составляет 5-20% об обследованного контингента у женщин в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. У 5% детей выявлено ЖКБ. На Северо-Западе России ЖКБ выявлено у каждой 5 женщины и 10 мужчины. Заболеваемость с возрастом увеличивается, достигая максимальности. К 60-ти годам важны реабилитационные мероприятия. У 80-90% больных холестериновые камни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1.

1.1 Теоретическая  часть.

Предрасполагающие факторы:

• Наследственная предрасположенность
• Аномалия развития билиарного тракта
• Неправильное питание
• Применение некоторых лекарственных средств (пероральная контрацепция, никотиновая кислота, препараты, нормализующие липидный обмен и др.)

Ключевой момент патогенеза: нарушение энтерогепатической циркуляции  холестерина и желчных кислот.

Цель работы: Изучение средств комплексной реабилитации пациентов с ЖКБ после традиционной и малоинвазивной холецистоэктомии.

Данная цель реализуется путем осуществления следующих задач:

1. Изучить особенности реабилитационных мероприятий на основных этапах восстановительного периода после холецистоэктомии.

2. Сравнить эффективность реабилитационных мероприятий при традиционной и малоинвазивной методике проведения холецистоэктомии у больных с ЖКБ.

Объект исследования:

 

Предмет исследования: Средства комплексной реабилитации пациентов с ЖКБ после традиционной и малоинвазивной холецистоэктомии.

 

 

1.2 Клиника ЖКБ

1. Жалобы:

- на коликообразные боли, возникшие  внезапно или которые развились  после продолжительных, постепенно  увеличивающихся болей в правой  надчревной области. Локализация  болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или  в правом верхнем квадранте  живота. Боли могут быть опоясывающими  и проводится в спину; по мере  развития патологического процесса  боли становятся более мучительными  и постоянными;

- тошнота и однократная рвота;

- повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

- печеночные колики

- возникновение болей после нарушения  диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных  напитков, иногда болевой синдром  возникает после волнений и  нервного потрясения. Каждая из  этих причин может вызвать  сильные сокращения желчного  пузыря с ущемлением камня  в шейке или в пузырном протоке  и их закупоркой.

3. Симптомы:

- при осмотре можно выявить  незначительную желтушность кожных  покровов, которая может продолжаться  после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный  характер, она развивается чаще  всего на почве воспалительной  инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и  вворотахпечени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

- при осмотре живота больной  щадит правую половину при  дыхании, при поверхностной пальпации  положительны симптомы раздражения  брюшины (чаще при флегмонозном  или гангренозном остром холецистите);

- при пальпации живота определяются  следующие симптомы:

- симптом Мерфи - непроизвольная задержка  дыхания на вдохе при надавливании  на область правого подреберья;

- симптом Кера - болезненность при  пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

- симптом Ортнера - боль при покалачивании  внутренним краем кисти по  реберной дуге.

- болезненность при надавливании  на точку Мюсси (находится между  проекциями на кожу ножек правой  грудино-сосцевидной мышцы).

- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются  на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме  желчного пузыря отмечается нейтрофильный  лейкоцитоз;

- у больных с острым холециститом  повышено содержание сывороточной  щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.

- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

 

5. Данные инструментального исследования:

- Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке  иногда удается выявить контрастные  камни. Холецистография дает отрицательные  результаты так как часто холецистит  сопровождается закупоркой пузырного  протока.

- УЗИ желчного пузыря выявляет  наличие камней, позволяет определить  размеры органа и толщину его  стенки, наличие околопузырного  инфильтрата и консистенцию содержимого  желчного пузыря.

- Радиоизотопное сканирование. Отсутствие  визуализации желчного пузыря  при радиоизотопном сканировании  предполагает обструкцию пузырного  протока.

- ЭКГ и рентгенография грудной  клетки проводится для дифференциальной  диагностики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3  Виды оперативного  вмешательства медицинской реабилитации

 

К вмешательствам на желчевыводящих путях относится:

• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:
• Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
• Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
• Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:
• Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
• Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
• Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
• Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.
• Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом.
• Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4 Реабилитация. Этапы реабилитации

Реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на устранение изменений в организме, приводящих к заболеванию или способствующих его развитию, и учитывая полученные знания о патогенетических нарушениях в бессимптомных периодах болезни.

 

Выделяют 5 этапов медицинской реабилитации:

Первый - превентивный этап преследует цель предупредить развитие клинических проявлений болезни коррекцией метаболических нарушений.

         

 

 

 

 

Второй  - стационарный этап медицинской реабилитации, кроме первой по значимости задачи — спасения жизни больного, предусматривает мероприятия по обеспечению минимальной по объему гибели тканей в результате воздействия патогенного агента, предупреждению осложнений болезни, обеспечению оптимального течения репаративных процессов.

 

       

           

 

 

 

 

 

 

Третий - поликлинический этап медицинской реабилитации должен обеспечить завершение патологического процесса.

 

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Четвертый  - санаторно-курортный этап медицинской реабилитации завершает стадию неполной клинической ремиссии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику рецидивов болезни, а также ее прогрессирования. Для реализации этих задач используются преимущественно естественные лечебные факторы с целью нормализации микроциркуляции, увеличения кардиореспираторных резервов, стабилизации функционирования нервной, эндокринной и иммунной систем, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения.

             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На пятом (метаболическом) этапе медицинской реабилитации создаются условия для нормализации структурно-метаболических нарушений, имевшихся после завершения клинической стадии (рис. 1.5).

Это достигается при помощи длительной диетической коррекции, использования минеральных вод, пектинов, климатотерапии, лечебной физической культуры, курсов бальнеотерапии.

 

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.5 Основные этапы  восстановительного периода после  холецистоэктомии

 

Восстановительный период после ХЭ, как и после любой другой операции, можно условно разделить на два этапа:

• стационарный, включающий ранний послеоперационный период (первые часы и сутки),когда в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания, и поздний период стационарного лечения (третьи-шестые сутки), когда происходит восстановление жизненно важных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, начинается адаптация органов пищеварения к функционированию в новых анатомо-физиологических условиях отсутствия желчного пузыря, а также заживление повреждений в зоне вмешательства;

• этап амбулаторной реабилитации (до восстановления трудоспособности), во время которого происходит окончательное восстановление респираторной функции, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, физической активности пациентов.

Главной особенностью ведения больных после минимально инвазивной ХЭ является существенное сокращение сроков их пребывания в стационаре по сравнению с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного доступа. Это приводит к тому, что существенная часть реабилитационных мероприятий переносится на амбулаторный период.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.6 Реабилитация больных в хирургическом стационаре

1.6.1 Медикаментозная  реабилитация

Медикаментозная реабилитация включает анальгезирующие препараты (при выраженном болевомсиндроме), коррекцию пареза кишечника, метаболическую терапию, при необходимости – ферменты.

Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови имочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.

 

1.6.2 ЛФК

На этапе стационарного лечения после операции представляется важным не только наблюдение за состоянием послеоперационной раны, но и проведение активных реабилитационных мероприятий, включающих диетические рекомендации, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства, медикаментозное лечение.

Полноценному восстановлению функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после ЛХЭ и МХЭ способствует ранняя активизация больных. При отсутствии интраоперационных осложнений и гладком течении раннего послеоперационного периода пациентам разрешается вставать уже к вечеру дня операции или утром на следующий после операции день. Небольшие размеры операционной раны позволяют уже в день вмешательства проводить мероприятия по физической реабилитации больных.

Задачами лечебной физкультуры (ЛФК) и дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде являются: максимально активизация дыхания для выведения наркотических веществ издыхательных путей, обучение правильному дыханию с восстановлением брюшного дыхания, восстановление общего и местного крово- и лимфообращения, профилактика пареза кишечника, предупреждение образования спаек в брюшной полости.

При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу после окончания действия наркоза. Занятия должны быть частыми, но непродолжительными (3-5 минут). Рекомендуются дыхательные упражнения с максимально глубоким вдохом через нос и последующим резким выдохом через рот, придерживая рукой послеоперационную рану. Физические упражнения выполняются лежа на спине и включают поочередное сгибание и разгибание, отведение и приведение рук и ног (скользя стопами по постели).