Композиционные материалы. Методики пломбирования

Адгезивные системы четвёртого-пятого поколений надёжно запечатывают дентинные канальцы и при их применении можно ограничиться лишь выборочным (пятнами) покрытием кальцийсодержащими материалами участков дентина, наиболее близко прилегающих к пульпе. С этой целью используются лечебные прокладки типа “Dycal” (“Dentsply”), “Life”, (“Kerr”), “Calcimol” (“Voco”) и др.

Идеальные материалы для защиты пульпы должны отвечать целому ряду требований:

• быть биологически совместимыми и не раздражать пульпу;
• стимулировать образование вторичного дентина;
• быть жёсткими, твёрдыми и непружинящами с достаточной механической прочностью при сдавливании;
• не растворяться в кислотах, механически или химически связываться с дентином и композиционным материалом;
• быть рентгеноконтрастными;
• обладать противокариозным действием (например, выделять фтор или кальций);
• быть удобными для клинического применения.

В настоящее время наиболее оптимальными свойствами обладают стеклоиономерные цементы химического или светового отверждения и компомеры. Это такие цементы, как “Vitrebond”, “Vitremer”, (“3M”), “Chemfil Superior” (“Dentsply”), “Fugi 2 LC” (“GC”), “Ionoseal” (“Voco”) и многие другие.

• Обработка твердых тканей зубов адгезивной системой:

После кислотного протравливания и высушивания кариозной полости или необходимой для восстановления поверхности твердых тканей зуба на ее дно и стенки (поверхность) наносится адгезивная система. При высушивании необходимо обращать внимание на то, что в зависимости от вида применяемой адгезивной системы требуется или полное высушивание поверхности или же полное высушивание только эмали, а поверхность дентина остается слегка увлажненной (так называемый влажный или искрящийся дентин). При использовании адгезивных систем пятого поколения роль праймера выполняет первая порция жидкости адгезивной системы. Праймер равномерно распределяют по дну и стенкам полости, в основном на дентин, но его попадание на эмаль не ухудшает связывания композита. Если поверхность дентина активно впитывает праймер, рекомендуется такую обработку повторить. Обработанные поверхности осторожно высушивают струёй воздуха из воздушного пистолета для удаления избытка растворителя. В зависимости от инструкции завода-изготовителя после этого может быть проведено засвечивание для полимеризации праймера. На обработанную праймером поверхность аналогичного наносят адгезив и распределяют его по поверхности, что бы ни было большого избытка жидкости. Выжидают 10-20 с и адгезив осторожно раздувают по обрабатываемой поверхности слабой струёй воздуха, удаляя при этом растворитель. Необходимо избегать применения сильной струи воздуха, так как это может вызвать помутнение адгезива вследствие попадания в него пузырьков воздуха (после полимеризации такой адгезив приобретает вид беловатой полосы). Адгезив должен равномерно покрывать обработанную поверхность в виде блестящего слоя, но без видимого избытка жидкости (при наличии слишком толстого слоя адгезива в этом месте возможно формирование линии слабости реставрации). После этого проводится световая полимеризация адгезивной системы в течение 10-15c.

• Внесение композиционного материала и его полимеризация:

Заполнять подготовленную кариозную полость композитом химической полимеризации рекомендуется одной двумя порциями, тщательно прижимая материал ко дну и стенкам во избежании образования в нём пузырьков воздуха. Материал вноситься в полость с некоторым избытком, который после затвердения обрабатывается до необходимой формы и полируется. Композит вначале соединяется с твердыми тканями зуба, а полимеризационная усадка образуется на поверхности пломбы и легко устраняется путем внесения материала с некоторым избытком.

Светоотверждаемые композиционные материалы обычно выпускаются в непрозрачных шприцах (содержащих примерно по 3-4 г материала) или в специальных капсулах по 0,25 г композита. Необходимое количество материала выдавливается из шприца и вносится небольшими порциями в полость зуба. При использовании композитов, расфасованных в капсулы, необходимое его количество выдавливается из них с помощью специального приспособления непосредственно в полость. Рекомендуется моделирование материала проводить при рассеянном свете, выключив светильник стоматологической установки. Вносимые слои не должны превышать толщину 2-3 см. во избежание большой усадки материала при полимеризации светом. Необходимо также учитывать направление усадки композита, которое идёт в сторону луча света. Учитывая то, что усадка направлена в сторону света, никогда нельзя начинать засвечивание порции материала перпендикулярно её поверхности, так как вследствие полимеризационной усадки материал будет отрываться от твёрдых тканей дна полости или ранее наложенного слоя композита. Начинать полимеризацию необходимо со стороны дна кариозной полости или ее стенок, т.е. со стороны поверхности, к которой планируется наибольшее прикрепление данной порции композита. Послойная и пофрагментарная световая полимеризация ("засвечивание") позволяет избежать деформаций, которые ведут к возникновению отрывов или разрывов слоев композиционного материала, что в последующем чревато развитием вторичного кариеса, разрушением и выпадением пломбы.

• Окончательная обработка и полировка реставрации:

Окончательная обработка реставрации является очень важным заключительным этапом, закрепляющим достигнутое врачом на предыдущих этапах работы. В ней обычно выделяют 3 стадии:

1-я — удаление избытка материала и краевая обработка (финирование) реставрации;

2-я — обработка (контурирование) реставрации с помощью финиров, дисков, полиров, полосок и пр.;

3-я — полирование пастами.

Удаление избытка материала лучше всего проводить с помощью алмазных турбинных боров, используя для контроля копировальную бумагу. После этого поверхность реставрации сглаживают специальными алмазными финирами (финишными борами) различной формы. Этими же борами можно создать на ее поверхности характерные для анатомического строения восстанавливаемого зуба детали: ямки, бугры, фиссуры. С помощью полировочных пластиковых или резиновых дисков и головок (наборы "Enhance" ("Caulk Dentsply") и др.) поверхность реставрации выравнивается, сглаживается, удаляются всевозможные неровности и шероховатости. Хорошо зарекомендовал себя для обработки и полировки набор дисков различной толщины и зернистости абразива "Sof-Lex" ("3M"). Обработка проводится без оказания значительного давления на поверхность реставрации, поскольку можно нарушить созданный рельеф, сошлифовать тонкий цветовой слой, перегреть пульпу. Во избежание последнего осложнения поверхность реставрации обрабатывают  прерывистыми движениями, периодически увлажняя её подводой.

Контактные поверхности обрабатываются и полируются специальными абразивными полосками (штрипсами) с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Применяются полоски "Enhance" ("Caulk Dentsply"), "Gateway" ("Brasseler") на металлической основе; "Sof-Lex" ("3M"),"FlexiStrip" ("Cosmedent") на пластиковой основе и др. Обрабатывать контактные поверхности с помощью полосок нужно очень осторожно, так как легко можно травмировать десну, губы или мягкие ткани полости рта.

Полирование реставрации проводится специальными приспособлениями (губками) и полировочными пастами, например, "Enhance" ("Caulk Dentsply"). В ее комплект входит два вида паст "Prisma Gloss": для грубой и окончательной (тонкой) полировки. Вначале поверхность реставрации обрабатывается пастой для грубой полировки при помощи поролоновой щеточки, вставленной в угловой наконечник. Полировка проводится при небольших оборотах во избежание перегрева тканей зуба и пульпы; периодически рекомендуется смачивать обрабатываемую поверхность водой. Примерный расчет времени для полирования составляет 60 с. для каждой поверхности реставрации. После такой грубой полировки поверхность реставрации выглядит более или менее блестящей, но при высушивании она все еще не имеет зеркального блеска. На втором этапе таким же образом используются пасты для тонкой, окончательной полировки, например "Prisma Gloss Extra Fine”. По окончанию полировки проводиться финишная световая полимеризация: при этом каждая поверхность реставрации засвечивается в течении 10-20 с, что в целом может составить около 1 мин. Луч света лампы направляется перпендикулярно засвечиваемой поверхности при максимально близком расположении к ней световода лампы.«Особенности пломбирования кариозных полостей различных классов»

При пломбировании кариозных полостей композиционными материалами необходимо соблюдать ряд этапов, которые включают следующие:

• Подготовка пациента и выбор цвета пломбировочного материала.
• Обезболивание.
• Препарирование кариозной полости.
• Наложение коффердама (возможно и до препарирования).
• Наложение изолирующей прокладки (при необходимости).
• Обработка адгезивной системой.
• Заполнение полости композиционным материалом (в случае применения светоотверждаемых материалов — послойное).
• Окончательная обработка и полировка реставрации.

Особенности препарирования и пломбирования в зависимости от класса полости по Блэку:

ПОЛОСТИ I КЛАССА. При препарировании кариозных полостей, особенно при обработке эмалевого края, необходимо помнить о довольно сильной жевательной нагрузке, которую испытывают зубы в боковых участках челюстей. Создание скоса эмали зависит от вида применяемого композиционного материала и может не проводиться при использовании материалов с адгезивными системами, образующими прочную связь с твердыми тканями зубов. Применение изолирующей прокладки тоже зависит от вида материала и наличия или отсутствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го — 5-го поколений.

Внесение композиционного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с небольшим избытком на поверхности пломбы. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к стенкам полости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверхности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны жевательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки кариозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

Часть кариозной полости, соответствующая утраченному дентину, заполняется композитом опаковых оттенков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения большего косметического эффекта под фиссурами жевательной поверхности используют эмалевые оттенки материала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цветов. Такое сочетание оттенков материала позволяет имитировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности.

ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании полостей II класса самым сложным является создание контактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации материала к придесневой стенке кариозной полости. Обязательным является расклинивание зубов специальными распаторами или клиньями (деревянными или прозрачными в зависимости от вида применяемого композиционного материала). Клинья также фиксируют металлическую или прозрачную матрицу.

Композит химической полимеризации вносится с избытком в подготовленную полость одной-двумя порциями. Светоотверждаемый материал вносится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к боковой стенке. Фиксация формы материала проводится через боковую стенку с максимальным отведением световода к шейке (направление луча света от шейки к жевательной поверхности для обеспечения присоединения материала к придесневой стенке). Окончательная полимеризация данного слоя проводится со стороны кариозной полости. Для усиления действия света полимеризационной лампы можно использовать зубное зеркало, которым отражают свет на дистальную поверхность реставрации.

Учитывая сложность присоединения светоотверждаемого композита к придесневой стенке, рекомендуется часть реставрации, прилегающей к десне, выполнить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химического отверждения. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки и отсвечивается аналогично. Принцип заполнения кариозной полости материалом различных цветовых оттенков и степени прозрачности, формирования жевательной поверхности аналогичны полостям I класса.

Обработка контактной поверхности производится без удаления клиньев. Для проверки надежности созданного контактного пункта в него вводится матрица, а клинья вынимаются. Матрица должна фиксироваться в межзубном промежутке и выниматься с некоторым усилием. Качество обработки и полировки созданной контактной поверхности проверяется с помощью зубных нитей (дентальных флоссов): нить должна свободно, без задержек скользить по поверхности.

ПОЛОСТИ III И IV КЛАССОВ. Пломбирование кариозных полостей 3 и 4 классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов (обязательное расклинивание зубов и применение матрицы). Восстановить естественный оттенок и прозрачность зуба можно, если обязательно использовать опаковые цвета (пломбы, выполненные из композита только эмалевых оттенков, выглядят более тёмными при естественном освящении вследствие просвечивания тёмного фона полости рта). Общепринятым является восстановление утраченного дентина из опаковых оттенков композита.