Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе

Содержание

 

      Введение.....................................................................................................................2

1. Патогенез легочных кровотечений и кровохарканий………………….2
2. Клиника и основные причины……………………………………………3
3. Диагностика  легочных кровотечений и кровохарканий………………7
4. Лечение.............................................................................................................9

1. Консервативная терапия
2. Полурадикальные вмешательства
3. Хирургическое лечение

      Заключение………………………………………………………………….15

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ведение

 

В настоящее время благодаря широкому применению туберкулостатиков эффективность лечения больных туберкулезом легких резко повысилась. Среди впервые заболевших излечение наступает у 75 – 85%, а жизнь неизлеченных продлевается до 20 и более лет. Одним из частых осложнений у больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза легких являются легочные кровотечения и кровохаркания.

 

Частота возникновения легочных кровотечений:

• Туберкулез легких – в 40%
• Нагноительные заболевания легких – в 30% - 33%
• Рак легких – в 15%

 

1)Патогенез

 

Патогенез легочных кровотечений и кровохарканий у больных туберкулезом сложен и обусловлен различными факторами, среди которых основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов. Одной из особенностей кровообращения в легких является наличие двух кровеносных систем. Питание легких в основном осуществляется через систему бронхиальных артерий, газообмен за счет сосудов легочной артерии и легочных вен. Сосуды малого круга кровообращения и бронхиальные сосуды (система большого круга кровообращения) образуют между собой анастомозы.      Небольшая примесь крови в мокроте связана в основном с диапедезным пропотеванием крови через альвеолярную стенку при инфильтративных ее изменениях. При патологических процессах в ткани легкого и нарушении гемоциркуляции в малом круге кровообращения кровь в капиллярную сеть альвеол поступает под более высоким давлением, что (при повышенной проницаемости поврежденной стенки) способствует выходу элементов крови в просвет альвеол. Кровохарканье является очень серьезным симптомом, поскольку незначительное вначале выделение крови может перейти в угрожающее жизни кровотечение. Выделение при кашле большого объема крови за короткий промежуток времени свидетельствует уже о кровотечении.

 

 

2) Клиника и основные причины ЛК и кровохарканья.

 

Легочное кровохарканье(лк) -  это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови, если выделилось до 50—100 мл .

Легочное кровотечение - это выделение чистой крови через верхние дыхательные пути.

Различают малые ЛК (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие (более 500 мл крови).Малые и средние кровотечения встречаются при очаговых формах туберкулеза легких в 12—15% случаев; при инфильтративных — в 20—30% случаев. Они свидетельствуют об активности процесса, редко осложняются аспирацией, ателектазом.

     Причины кровохарканья  всегда разнообразны, и по патогенетическому  признаку можно лишь схематически  разделить кровохарканья на следующие  группы:

1) псевдокровохарканье(Кровь выделяется  из полости рта, носа, носоглотки, а также из десен, миндалин, глотки, пищевода, желудка.

2) кровохарканье без заболевания  легких(возникает в результате  заболевания сердечно-сосудистой  системы. Это пороки сердца, инфаркт  миокарда и постинфарктный синдром, перикардит, опухоли сердца, гипертоническая болезнь, заболевания системы крови)

3) кровохарканье при нетуберкулезных  заболеваниях легких(это: бронхит, бронхоэктазии, абсцесс и гангрена легких, пневмония, пневмокониозы, саркоидоз)

4) кровохарканье при туберкулезе  легких.

 

 

         Кровохарканье  всегда является грозным симптомом  многих заболеваний и требует  нередко экстренных лечебных  мероприятий.

    Как ни многочисленны  причины кровохарканий и легочных  кровотечений, все же наиболее  часто эти осложнения наблюдаются  у больных туберкулезом. Кровохарканье  у больных туберкулезом может  быть при всякой форме процесса  в легких и при любой степени  его развития.  Оно может быть  первым симптомом туберкулеза, появляющимся  еще до того, как современными  методами диагностики удается  определить локализацию процесса.

    Кровохарканье сопровождает  развившийся легочный туберкулез  в острой фазе и при хроническом  течении болезни и бывает также  после заживления участков деструкции, как при всяком другом пневмосклеротическом  процессе.

  Кровохарканье может появляться  как признак обострения туберкулеза  после длительного, иногда многолетнего  интервала после первой вспышки, сопровождать терминальные фазы  туберкулеза, и, наконец, легочные крове  течения могут быть непосредственной  причиной смерти больного туберкулезом.  При туберкулезе легких кровохарканье может быть следствием токсического влияния микобактерии туберкулеза на стенки капиллярных сосудов, сᴨȇцифических изменений в сосудах легкого и патологического развития сосудов в фиброзно измененной легочной ткани.

Кровохарканье может происходить вследствие выхода из русла крови всех ингредиентов ее через неповрежденную стенку кровеносного сосуда (per diapedesin). Наиболее часто такое кровохарканье наблюдается при начальных формах туберкулеза, при свежих очаговых изменениях с ᴨȇрифокальной зоной вокруг, при инфильтратах и пневмонических фор мах туберкулеза, когда нет еще деструкции легочной ткани.

Такой же механизм кровохарканья может быть и при хронических, далеко зашедших формах легочного туберкуле в ᴨȇриод обострения, если кровохарканье возникает из участков легкого, занятых ᴨȇрифокальным воспалением. Основные клинические проявления:

 

1. Больной  чувствует першение в горле, появляются  кашель, иногда ощущение удушья. 
2. Кровь выделяется при кашле с примесями мокроты (при кровохарканьи) или чистая, ярко-красного цвета, иногда пенистая, медленно сворачивается. 
3. Чувство страха, тревоги, бледность. 
4. Больной пытается лежать, боится шелохнуться, пытается унять кашель и не сплевывать кровь с мокротой. 
5. Пульс частый, слабого наполнения, напряженный нитевидный, снижается AД. 
6. Аускультация сердца: функциональный систолический шум на верхушке сердца. 
7. Перкуссия: зоны укороченного звука (вследствие накопления крови и развитие обтурационного ателектаза). 
8. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания с влажными разнокалиберными хрипами, к нему прилагается картина заболевания, которое обусловило развитие легочного кровотечения.

 

 

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом кровохарканья и легочные кровотечения большей частью возникают вследствие разрушения стенки кровеносного сосуда (per rexin). Развитие туберкулезного процесса в стенке кровеносного сосуда с последующим разрушением его вызывает обильное легочное кровотечение. Количество излившейся крови зависит от диаметра сосуда, быстроты образования и прочности тромба. Перфорация кровеносного сосуда, расположенного в стенке каверны, а иногда проходящего через каверну в виде трабекулы, вызывает часто обильное легочное кровотечение с последующей аспирацией крови в ниже лежащие отделы легкого или в противоположное легкое.

Потеря крови имеет меньшее значение, чем последствия легочного кровотечения. Причиной смерти при кровотечениях, как правило, является не кровопотеря, а асфиксия вследствие заполнения воздухоносных путей кровью.

 

При старых цирротических формах туберкулеза в участках обширного и массивного развития соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса происходят деформация кровеносных сосудов и образование капиллярных аневризм. Разрушение этих аневризматических образований может быть причиной частого кровохарканья. Хотя выделение крови в подобных случаях происходит per rexin, потеря крови при этом незначительна.

Кровохарканью у больных туберкулезом способствуют гипо- и авитаминозы, физическое ᴨȇренапряжение, нервные и психические травмы, ведущие к внезапным и резким изменениям функции сердечно-сосудистой системы.

При туберкулезе легких кровохарканье может быть следствием: 

 

•    токсического влияния микобактерии   туберкулеза на стенки капиллярных сосудов
• специфических изменений в сосудах легкого
• патологического развития сосудов в фиброзно измененной легочной ткани.

3) Диагностика

Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота.

Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 1).

 

Таблица 1

Клинические данные	Желудочное кровотечение	Легочное кровотечение
Анамнез	Болезни печени и желудка, диспепсии	Болезни легких
Условия кровотечения	Рвота с кровью	Кашель с кровью, кровохарканье
Характер  выделяющейся крови	Темная кровь, сгустки, «кофейная гуща»	Алая кровь, почти не свернувшаяся, пенистая
Примеси	В рвоте, помимо крови, могут быть остатки пищи	Кровь может откашливаться с мокротой
Продолжительность кровотечения	Кровавая рвота, как правило,кратковременная и обильная	Кровохарканье продолжается несколько часов,иногда– несколько суток
Последующие симптомы	Последующего кровохарканья нет	После обильного кровохарканья откашливание плевков постепенно темнеющей крови
Характер	После желудочного кровотечения стул становится дегтеобразным	Дегтеобразного стула, если не было заглатывания кровь

 

 

Легочное кровотечение при туберкулезе следует отличать от кровотечений при других бронхолегочных заболеваний - абсцессе, гангрене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кистах, легочном эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях легких и дыхательных путей и ряде других заболеваний: стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья или возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Кровь при легочном кровотечении пенистая, не свертывается.

При легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Эта диагностика бывает иногда весьма непростой даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни лёгких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так. при лёгочном кровотечении. в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем и бывает пенистой. Алый цвет крови свидетельствует о её поступлении из бронхиальных артерий, а тёмный - из системы лёгочной артерии. Кровь из сосудов лёгкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта - обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с лёгочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулёз. Сами больные редко чувствуют из какого лёгкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

 

4)Лечение

 

Кровохарканье не требует скорой и неотложной терапии. При этом осложнении назначается плановое этиологическое и симптоматическое лечение. Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания (прежде всего антибактериальными средствами или антикоагулянтами при тромбоэмболии в системе легочной артерии), купирование болевого синдрома (желательно анальгетиками из группы пиразолона в комбинации с антигистаминными средствами) и проведение оксигенотерапии. Противокашлевые средства (кодеин или дионин) назначают лишь по строгим показаниям, поскольку угнетение кашлевого рефлекса, препятствуя отхаркиванию аспирированной крови, может привести к развитию множественных ателектазов и аспирационной пневмонии.

Легочное кровотечение (ЛК) требует неотложной и скорой помощи с обязательной максимально быстрой госпитализацией, так как при ЛК невозможно предсказать прогноз