Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе

В зависимости от патогенеза эффективности лечения ЛК различают 3 группы гемостатической терапии: консервативная терапия, полурадикальные вмешательства, хирургические методы лечения. Скорая и интенсивная помощь при ЛК начинается с консервативных методов лечения. Во всех случаях назначается строгий постельный режим и рекомендуется положение больного в постели с приподнятым изголовьем.

I)До первой врачебной помощи больному следует предложить выпить концентрированный раствор поваренной соли и наложить венозные жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30-40 минут.

II) Первая врачебная помощь при ЛК направлена на:

1. повышение свертываемости крови;
2. уменьшение фибринолитической активности и концентрации протеаз в крови;
3. уменьшение проницаемости стенки сосудов;
4. уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения.

 

1)Консервативная  терапия:

 

В условиях стационара лечение ЛК следует начинать с введения

• ингибитора протеаз и фибринолиза контрикала или трасилола по 10.000-20.000 ЕД в 10-100 мл физиологического раствора внутривенно, а затем через эту же иглу капельно 100 мл 5% раствора эпсилон- аминокапроновой кислоты.
• Одновременно для снятия спазма бронхов и сосудов легких и улучшения кровообращения в малом круге назначают подкожно 1 мл атропина сульфата 0,1% раствора и 2-3 мл 20% раствора камфорного масла.
• Для повышения свертываемости крови вводится

- дицинон 2-4 мл 12,5% раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно

- фибриноген 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора внутривенно капельно.

 

Фибриноген противопоказан при тромбозах различной этиологии, повышенной свертываемости крови, инфаркте миокарда.

 

         - Увеличивает свертываемость крови следующая смесь:

         5-10 мл 10%     раствора кальция хлорида + 12,5-25 мг

            гидрокортизона + 300.000-500.000 ЕД пенициллина

            в 250-300 мл физиологического раствора.

 

 Эта смесь- раствор вводится  внутривенно капельно и особенно  эффективна при повторных ЛК  и низком АД. Во многих случаях  хороший гемостатический эффект  оказывает введение 10 мл 10-20% раствора  хлорида натрия внутривенно, который  вызывает усиленный приток в  сосуды тканевой жидкости, богатой  тромбопластином. Способствует прекращению  ЛК настой крапивы, пастушьей  сумки, тысячелистника, хвоща полевого, листьев земляники, плодов калины.

 

• Проницаемость стенки сосудов уменьшается после

- введения 5-10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно или 5-10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно или внутримышечно. Однако избыточное введение кальция хлорида замедляет свертывание крови.

-Восстанавливает нарушенную проницаемость сосудистой стенки аскорбиновая кислота 5-10 мл 5% раствора внутривенно или 0,5-1,0 г внутрь 3-5 раз в день и рутин или аскорутин по 2-3 таблетки 3-5 раз в день

-адроксон по 1 мл 0,025% раствора внутримышечно 1-3 раза в день. При ЛК из бронхиальных артерий адроксон не действует.

 

• Если патогенез ЛК обусловлен гипертензией в малом круге кровообращения, то назначают

- атропина сульфат 1,0 мл 0,1% раствора подкожно, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно в 10-20 мл изотонического раствора струйно или капельно. Гемостатический эффект от эуфиллина увеличивается дополнительным введением внутривенно 100 мл 5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты и/или 50-100 мл плазмы крови. Плазму лучше вливать свежезамороженную.

 

При отсутствии или непереносимости эуфиллина назначают папаверина гидрохлорид 1-2 мл 2% раствора подкожно 2-3 раза в сутки. Спазм сосудов легких и бронхов хорошо и быстро снимает новокаин внутривенно по 5-10 мл 0,5% раствора, вводить медленно. С этой же целью назначают но - шпу по 2-4 мл 2% раствора подкожно и кортикостероидные гормоны в малых дозах - преднизолон 15-25 мг.

 

• При гиповолемии после больших ЛК (600-1000 мл и более) внутривенно вливают полиглюкин и реополиглюкин 500-2500 мл, желатиноль 450-2000 мл.

-Для устранения гипопротеинемии и восстановления объема циркулирующей крови каждые 2-3 дня вводят нативную и сухую плазму по 125-250 мл, альбумин 50 мл 20% раствора или 100 мл 10% раствора, протеин по 250 мл. Эти вливания продолжают до нормализации протеинограммы.

-У некоторых больных при введении белковых препаратов усиливаются анаболические процессы. В таких случаях назначают стероидные гормоны (ретаболил, неробол) в рекомендуемых дозах.

 

• При наличии геморрагического синдрома, обусловленного выраженной тромбоцитопенией (20,0х109 /л и меньше), показано

переливание тромбоцитарной массы по 100-125 мл внутривенно капельно. Иногда требуется 5 и более трансфузий для того, чтобы количество тромбоцитов увеличилось, как минимум, до 50х109/л. В таких случаях показано назначение кортикостероидных гормонов - преднизолона 20-30 мг или его аналогов.Применение комплексной консервативной гемостатической терапии позволяет остановить ЛК у большинства больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких.

 

2)Полурадикальные вмешательства.

 

-При отсутствии эффекта от консервативной терапии ЛК показана лечебная трахеобронхоскопия с последующей аспирацией крови из бронхов и введением 20-40 мл 5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты. В случаях повторных ЛК трахеобронхоскопия заканчивается окклюзией бронха гемостатической поролоновой губкой.

 

В настоящее время применяют пневмоперитонеум, используют его тогда, когда ЛК не останавливается после консервативной терапии. Нередко при повторных ЛК на фоне активного туберкулеза пневмоперитонеум остается методом выбора, если невозможно провести квалифицированную трахеобронхоскопию. В таких случаях в брюшную полость вводится 600-800 куб. см кислорода, а не воздуха.

 

3)Хирургические методы лечения.

 

    Наиболее эффективными гемостатическими методами при ЛК остаются два: эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий и радикальное хирургическое вмешательство. Эти методы специализированной помощи эффективны, но трудно выполнимы.

 

     У больных туберкулезом во всех случаях после прекращения ЛК необходимо предусмотреть возможные осложнения (аспирационная пневмония, ателектаз, анемия) и прогрессирование туберкулезного процесса. Больным туберкулезом после ЛК назначают интенсивную противотуберкулезную терапию в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, бронхолитиками, отхаркивающими и гемостимулирующими средствами (при наличии анемии) с обязательным назначением витаминов.

    

С целью профилактики ЛК назначается эпсилон - аминокапроновая кислота в ингаляциях и контроль за показателями свертывающей системы крови и фибринолиза.

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

    Применение комплексной   консервативной гемостатической  терапии позволяет остановить ЛК у   большинства больных    туберкулезом и неспецифическими   заболеваниями   легких.

     Основой профилактики  лёгочных кровотечений служит  своевременное и эффективное  лечение заболеваний лёгких. В  случаях необходимости хирургического  лечения заболеваний лёгких при  кровотечениях в анамнезе оперативное  вмешательство целесообразно проводить  своевременно и в плановом  порядке.

       Промедление с  оказанием неотложной помощи  при легочном кровотечении может  привести к быстрой смерти  больных. Так, по данным В.И. Стручкова (1985), летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими  неспецифическими заболеваниями  легких, достигает 59-80%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Диагностика, клиническое течение и лечение туберкулеза в современных условиях: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /сост.: Е.Г. Фесюк, И.П. Зиновьев, И.А. Коковихина, Е.Ю. Вычугжанина, Л.М. Милеева, - Киров: Кировская ГМА, 2009. – 92 с.
2. Туберкулёз: учебное пособие. - Кошечкин В.А., Иванова З.А. 2007. - 304 с.