Кровозаменители

Декстраны. Эти полисахариды имеют бактериальное происхождение. В промышленности их получают микробиологическим путем при действии микроорганизмов на растворы сахарозы. Макромолекулы декстранов сильно разветвлены. Декстраны используются как заменители плазмы крови, однако большая молекулярная масса природных декстранов (несколько миллионов) делает их непригодными для приготовления инъекционных растворов вследствие плохой растворимости. В связи с этим молекулярную массу снижают до 50—100 тыс. с помощью кислотного гидролиза или ультразвука и получают клинические декстраны, например препарат полиглюкин. Декстраны обладают антигенными свойствами. Можно отметить, что декстраны, синтезируемые обитающими на поверхности зубов бактериями, являются компонентами налета на зубах.  

 Декстраны - растворы  полисахаридов из культур ряда  бактерий, лишенных антигенных свойств. Декстраны могут иметь различную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу из них могут быть получены плазмозамещающие растворы различного функционального назначения. Растворы, содержащие декстраны с высокой молекулярной массой, используются, главным образом, в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой - как корректоры реологических свойств крови. При введении в ток крови декстраны увеличивают онкотическое давление и усиливают процессы перемещения жидкости из тканей в кровяное русло. Они повышают диурез, чем способствуют процессам детоксикации. Подвергаясь в организме частичному гидролизу, декстраны выводятся в основном почками (почечная недостаточность является ограничением к их применению).

кровезамещающие жидкости, плазмозаменители, инфузионные среды, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, средства, применяемые с лечебной целью вместо переливания крови (См. Переливание крови) или для разведения цельной консервированной крови, а также при шоке, кровопотере, ожоговой болезни, анемиях, гнойно-септических и др. заболеваниях. Часто введение К. сочетают с переливанием донорской крови. По действию К. делят на: противошоковые, дезинтоксикационные, препараты для парэнтерального питания. Многие К. обладают комплексным действием.

Среди препаратов противошокового  действия наибольшее распространение  получили полиглюкин (декстран), поливинилпирролидон, препараты желатины. Полиглюкин - полимер глюкозы, синтезируемый бактериями Leuconostoc mesenteroides (отечественный полиглюкин не снижает функции свёртывающей системы крови); поливинилпирролидон - полимер, состоящий из 250-300 звеньев винилпирролидона. Желатиноль, изготавливаемый на основе модифицированной желатины, нашёл применение при экстракорпоральном кровообращении (при выключении сердца при операциях). К. дезинтоксикационного действия представлены препаратами низкомолекулярного поливинилпирролидона (молярная масса 10-12 тыс.). Эти препараты (в частности, гемодез) содержат 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и растворы солей или глюкозы. Обладают высокой детоксицирующей активностью (при лучевой и ожоговой болезнях и др.). Низкомолекулярный поливинилпирролидон оказывает диуретическое действие и уменьшает стаз в капиллярах. Дезинтоксицирующее действие оказывают также белковые препараты.

К препаратам для парэнтерального питания относятся нативные белковые продукты (плазма, альбумин), а также белковые гидролизаты (гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизат Л-103 и аминопептид). Применяют для лечения ослабленных послеоперационных больных, при ожогах пищевода, при гипопротеинемических состояниях различной этиологии, ожоговой болезни и т. д.

Созданы также жировые (от 10 до 20% жира) эмульсии из хлопкового (липофундин в ФРГ; липомюль в США) и соевого (интралипид в Швеции) масел. Жировая эмульсия - липомайз, разработанная из кукурузного масла в Ленинградском институте переливания крови, содержит 10% жира. Эти эмульсии употребляют для парэнтерального питания и повышения энергетических ресурсов организма. Рекомендуется комбинированное применение гидролизатов и жировых эмульсий.

 
Препараты белков крови

В качестве плазмозаменителей на основе компонентов крови используют растворы альбумина, протеина, криопреципитата и гамма-глобулина. Альбумин — один из важнейших белков плазмы крови, составляющий около половины всех ее белков 1 г альбумина способен связать такое же количество жидкости, как 18 мл натуральной плазмы. Он поддерживает коллоидные и реологические свойства крови, принимает участие в транспорте различных веществ, и, что немаловажно, долго удерживается в сосудистом русле.

Протеин — препарат донорской крови, состоящий из альбумина (на 75-80 %) и глобулинов (20-25 %). По своим  свойствам раствор протеина близок к плазме крови. Кроме того, он содержит железо, что придает ему антианемические  свойства.

Криопреципитат, получаемый центрифугированием размороженной плазмы, представляет собой концентрат фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин), фибриногена и фибринстабилизирующего фактора. Показания к переливанию криопреципитата — гемофилия, болезнь Виллебранда.

Растворы гамма-глобулинов направленного действия (например, противогриппозный, противостолбнячный, антистафилококковый) применяются для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, осложнений огнестрельных ран, термических и лучевых повреждений.

 
Современные кровезамещающие растворы

Раствор желатина, по физико-химическим свойствам близкий  к плазме крови, был первым искусственным  кровезаменителем. Его применяют  в качестве плазмозамещающего средства при лечении шока, кровопотерь, при  ожогах и интоксикациях. В настоящее  время среди противошоковых кровезаменителей гемодинамического действия широко распространены препараты низкомолекулярного декстрана: реомакродекс (Швеция), реополиглюкин (Россия), реозондекс (Болгария). Главное достоинство этих препаратов — их способность улучшать реологические свойства крови: они уменьшают вязкость, предупреждают агрегацию эритроцитов, увеличивают кровоток в тканях. В СНГ освоено производство 7 медицинских препаратов на основе декстрана: полиглюкин, полифер, реополиглюкин, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, рондекс, неорондекс. Кроме того, для ветеринарии производится ферроглюкин.

Другой кровезаменитель  гемодинамического действия — плазмастерил — был создан за рубежом на основе гидроксиэтилкрахмала, получаемый из амилопектина кукурузы восковой спелости. В нашей стране разработан и освоен промышленностью его аналог — волекам. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала показано при нарушениях мозгового кровообращения, патологических изменениях микроциркуляции в сетчатке глаза и внутреннего уха. Этот метод успешно применяется в гинекологии и акушерстве при недостаточности плаценты и задержке роста плода, в кардиологии при ишемических заболеваниях, при повышенной вязкости плазмы. На основе гидроксиэтилкрахмала в Германии был создан препарат инфукол, который можно считать приближающимся к идеальному кровезаменителю для проведения оперативных вмешательств у детей.

Новым оригинальным противошоковым кровезаменителем на основе полиэтиленгликоля является полиоксидин. Хотя все вышеупомянутые кровезаменители обладают определенным дезинтоксикационным эффектом, однако более целенаправленно и эффективно выводят токсины кровезаменители на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н). В России это препараты гемодез и глюконеодез. По-прежнему при лечении многих заболеваний применяются солевые электролитные (кристаллоидные) растворы (Рингера-Локка, Рингера-Тироде), восполняющие дефицит объема межклеточной жидкости, восстанавливающие электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие крови. Обычно эти растворы применяются в сочетании с кровью, плазмой и кровезаменителями.

Кровезамещающие жидкости

Кровезамещающие жидкости (кровезаменители, плазмозамещающие растворы) — растворы для парэнтерального введения (подкожного, внутримышечного, внутривенного), применяемые с целью восполнения объема циркулирующей в кровяном русле жидкости, удаления из организма токсических веществ, а также с целью парэнтерального питания (например, при невозможности приема пищи через рот после ожога пищевода, операций и пр.). Введение кровезамещающих жидкостей возможно без учета групповой принадлежности крови больного. Большинство из них не обладает сенсибилизирующим (см. Аллергия) действием и не вызывает анафилактоидных реакций. По классификации Ленинградского института переливания крови (ЛИПК) все кровезамещающие жидкости делят на следующие группы: 1) солевые кристаллоидные растворы; 2) кровезамещающие жидкости с составными частями крови человека; 3) коллоидные кровезамещающие жидкости с коллоидами, чуждыми организму человека,— из гетерогенного белка, кровезамещающие жидкости с коллоидами растительного происхождения и синтетические коллоидные растворы; 4) противошоковые растворы, имеющие специальное лечебное назначение; 5) белковые гидролизаты. 
Солевые кристаллоидные растворы (растворы Рингера, Рингера — Локка, ЛИПК № 3, солевой инфузин ЦОЛИПК и др.) обладают низким молекулярным весом по сравнению с белковыми и коллоидными и быстро выводятся из кровяного русла. Их показано вводить при необходимости немедленного восполнения жидкости в организме — при обезвоживании, а также при острой кровопотере (особенно сложные солевые кровезамещающие жидкости, например солевой инфузин ЦОЛИПК), при интоксикации и др. (см. Изотонические растворы). 
Кровезамещающие жидкости с составными частями крови человека — серотрансфузин ЦИПК, растворы альбумина, растворы сухой плазмы — обладают высоким молекулярным весом и медленно выводятся из кровяного русла, хорошо поддерживают артериальное давление. Их показано применять при шоке, кровопотере, ожогах, а также при лечении патологических процессов, сопровождающихся обезвоживанием организма. При их введении патологических реакций обычно не развивается. 
Кровезамещающие жидкости с коллоидами, чуждыми организму человека, — БК-8, лечебная сыворотка Беленького (ЛСБ) и др.— по механизму действия сходны с кровезамещающими жидкостями с составными частями крови человека и применяются по тем же показаниям. Однако некоторые из них при повторном введении могут вызывать явления анафилаксии (повышенную чувствительность организма). Поэтому перед вливанием необходима проба на реактивность (см. ниже). Из кровезамещающих жидкостей этой группы наиболее широко применяют синтетические коллоидные растворы — полиглюкин, поливинилпирролидон, поливинол и гемодез. 
Полиглюкин — 6% коллоидный раствор (на изотоническом растворе хлорида натрия) высокомолекулярного соединения — полимера глюкозы. Благодаря большому молекулярному весу, близкому к молекулярному весу альбумина крови, полиглюкин при введении в кровяное русло долго в нем циркулирует: в течение суток в крови удерживается 40% введенного препарата. Обладает наиболее выраженным противошоковым действием. Внутривенно и внутриартериально вводят до 2000 мл. При больших кровопотерях и обширных ожогах вливания начинают с полиглюкина, так как он быстрее, чем кровь, поднимает артериальное давление, а затем переходят к переливанию крови или плазмы. 
Поливинилпирролидон — полимерное соединение; 3,5% раствор поливинилпирролидона называется гемовинилом. По противошоковым свойствам гемовинил уступает полиглюкину, но превосходит солевые кровезамещающие жидкости. 
Поливинол — 2,5% коллоидный раствор полимерного соединения, действие его близко к растворам поливинилпирролидона. Применяют при кровопотерях и шоке внутривенно и внутриартериально до 1 л. 
Гемодез — раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Гемодез обладает способностью связывать токсины, циркулирующие в крови, и ускорять выведение их через почки. Препарат усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Гемодез применяют при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний, при ожоговой болезни в фазе интоксикации, при инфекционных заболеваниях, при гемолитической болезни и токсемии новорожденных. Вводят внутривенно капельно 300—500 мл (детям 7 —10 мл/кг) со скоростью 40—50 капель в 1 мин. (при введении с повышенной скоростью возможны снижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания).

Противошоковые растворы, имеющие  специальное лечебное назначение, —  см. Противошоковые жидкости. 
Белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, аминокровин и пр.) используют в основном как средство для парэнтерального питания (см. Белковые гидролизаты). 
В зависимости от целенаправленности кровезамещающие жидкости подразделяют на три группы: противошоковые, дезинтоксикационные и для парэнтерального питания. 
К противошоковым кровезамещающим жидкостям относятся: плазма, полиглюкин, желатиноль, гемовинил, поливинол, а также противошоковые жидкости специального лечебного назначения; их применяют для лечения и предупреждения шока различного происхождения, при острой кровопотере для быстрого увеличения объема циркулирующей крови. 
К дезинтоксикационным кровезамещающим жидкостям относятся плазма, гемодез, поливинол, полиглюкин и реополиглюкин. Эти кровезамещающие жидкости способны связывать токсины непосредственно в кровяном русле и нейтрализовать их: применяют их при токсической дизентерии, диспепсии, пищевых токсикоинфекциях, сепсисе. 
В группу кровезамещающих жидкостей для парэнтерального питания входят плазма, белковые гидролизаты, кровезаменитель БК-8 и др. Эти кровезамещающие жидкости используют при невозможности питания больного через рот, в послеоперационном периоде, при подготовке больных к операции, истощении. 
Приведенное деление кровезамещающих жидкостей весьма условно, так как многие из них обладают комплексным действием. Например, препараты полиглюкина наряду с противошоковым оказывают и дезинтоксикационный эффект; белковые гидролизаты в основном выполняют питательную функцию, но одновременно оказывают некоторое дезинтоксикационное действие. 
Абсолютных противопоказаний к вливанию кровезамещающих жидкостей нет. Относительные противопоказания: тромбофлебит, тромбоэмболия, тяжелые поражения печени и почек, бронхиальная астма, кровоизлияние в мозг. 
Техника введения. Прежде чем приступить к вливанию, нужно осмотреть каждый флакон кровезамещающей жидкости. При наличии трещин или повреждении укупорки раствор признается негодным к применению. Нельзя его употреблять при наличии грубой взвеси и хлопьев. 
Подогревания растворов перед вливанием не производят. Если растворы взяты из холодильника, необходимо их подержать 30 мин. при комнатной температуре. Аппаратура готовится так же, как и для переливания крови (см.). Выбор способа введения кровезамещающей жидкости (внутривенное, подкожное, внутримышечное, внутрикостное) зависит от показаний к вливанию, характера вводимого раствора. Противошоковые и дезинтоксикационные растворы можно вливать капельно и струйно. Кровезамещающие жидкости для парэнтерального питания вливают только капельно, со скоростью не более 40—60 капель в 1 мин. Вводить их вначале следует медленно (20 капель в 1 мин.), при отсутствии реакции скорость можно увеличить до 40—60 капель в 1 мин. При быстром введении у больных могут наблюдаться тошнота, рвота, головокружение, сердцебиение, загрудинные боли, затрудненное дыхание, цианоз, тахикардия, падение артериального давления. При появлении этих расстройств прекращают вливание кровезамещающих жидкостей и срочно вводят внутривенно 10 мл 0,25% раствора новокаина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20 мл 40% раствора глюкозы, лобелии, сердечные средства. С целью профилактики подобных осложнений перед вливанием следует произвести пробу на реактивность: после вливания 25 мл препарата делают перерыв на 2—3 мин. и наблюдают за состоянием больного. При отсутствии реакции можно продолжить вливание. 
После окончания вливания кровезамещающих жидкостей всю систему промывают под краном в течение 5 мин.; резиновые трубки разминают пальцами для лучшего удаления следов раствора; аппаратуру сразу же подвергают стерилизации (см.) и хранят только в стерильном виде.