Лечебная физическая культура при переломах

Основной задачей в III периоде  является научить больного ходить.

Упражнения  проводятся в положении стоя (больше упражнений для ног: приседания, легкое сгибание и разгибание при стоянии на носках с выпрямленными коленями).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Задачи ЛФК при ампутации конечностей определяются многими факторами. Изменившиеся условия статики и динамики тела после ампутации конечностей предъявляют новые требования к опорно-двигательному аппарату и организму в целом.

Овладение протезами и пользование ими осуществляется по механизму компенсаторной приспособляемости, пределы которой индивидуальны и зависят главным образом от психофизического состояния пострадавшего. В связи с этим в процессе занятий лечебной физической культурой в первую очередь используются механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений, создающие благоприятный фон для успешной выработки новых двигательных навыков, наиболее полно реализующих функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции-протезов.

Частные задачи лечебной физической культуры после ампутации конечностей разнообразны:

• улучшение кровообращения в культе с целью быстрейшей ликвидации послеоперационного отека, инфильтрата;
• профилактика контрактур и мышечных атрофии;
• развитие силы мышц, особенно тех, которые будут осуществлять движения искусственных конечностей;
• развитие силы вообще с целью увеличения компенсаторных функций;
• развитие гибкости позвоночного столба и увеличение подвижности во всех суставах;
• выработка опорности культи;
• развитие выносливости, мышечно-суставной чувствительности, равновесия и координации, раздельных и сочетанных движений;
• профилактика расстройств осанки;
• выработка навыков самообслуживания, обучение пользованию рабочими приспособлениями, временными и постоянными протезами.

Таким образом, одной из отличительных особенностей ЛФК после ампутации конечностей является большое разнообразие частных задач и применяемых методик, направленных в основном на нормализацию деятельности различных систем организма в новых условиях, на развитие двигательных качеств, выработку компенсации и формирование навыков пользования искусственными конечностями.

Следует отметить, что формирование навыка пользования  протезом, как и других двигательных навыков, проходит три стадии:

• первая - характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов;
• во второй - в результате многократных повторений движения становятся координированными, менее скованными - навык стабилизируется;
• в третьей - движения автоматизируются.

Особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается много лишних, ненужных движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

В методике лечебной физической культуры, применяемой после ампутации  конечностей, выделяют три периода:

• ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов),
• период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза),
• период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до полного его освоения).

Для более успешной медицинской и трудовой реабилитации перенесших ампутацию конечностей  желательно вовлекать их в занятия  спортом. Опыт показал, что люди, пользующиеся протезами, могут заниматься любым  видом спорта, они испытывают большое  удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и т. д., принимать участие в соревнованиях. В составе Международного олимпийского комитета имеется Международная федерация спорта инвалидов, разработавшая спортивные нормативы для перенесших ампутацию верхних или нижних конечностей с учетом возрастных особенностей и уровня ампутации. Создан и специальный инвентарь (ласты и протезы для плавания, палки-костыли для лыж и др.).

 

При ампутации верхних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия ЛФК начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений. В занятия включают упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций, упражнения, способствующие формированию компенсации бытовых движений (повороты на бок, переходы в положение сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной рукой). Подобные упражнения в сочетании с ходьбой улучшают кровообращение и содействуют борьбе с гиподинамией.

Интенсивность и сроки  активизации двигательного режима определяются клиническими данными. С 3 - 4-го дня включаются упражнения в  напряжении и расслаблении мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсивная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

После снятия швов приступают к обучению навыкам самообслуживания (рис. 46, 47) и более сложным действиям с помощью рабочих приспособлений в виде манжет, крючков-фиксаторов и т. п.

Рис. 46. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации верхних конечностей.

Рис. 47. Развитие навыков самообслуживания без протезов. Лечебная физическая культура при реконструктивных вмешательствах на культях верхних конечностей - фалангизации первой пястной кости  и расщеплении предплечья по Крукенбергу - в предоперационном периоде способствует наилучшему функциональному результату оперативного вмешательства, а в послеоперационном — скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций (рис. 48, 49).

 

Рис. 48. Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу.

Рис. 49. Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости.

В третьем периоде, т. е. с момента получения постоянного  протеза, производится обучение пользованию  им. Наряду с этим в зависимости  от конструкции протеза применяются  специальные упражнения в следующих  целях: укрепления мышц и совершенствования  мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом (при тяговом протезе с пневмоприводом); обучения изолированным и дозированным по степени интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом (при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением); комплексного решения перечисленных задач - при протезах, в которых одновременно используется не один источник энергии (сочетание биоэлектрических и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и др.).

Обучение пользованию  протезом начинается с его надевания. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей  в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При  односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двухсторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным способом. В освоении протеза и формировании двигательных навыков соблюдается определенная последовательность: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев; сгибание и разгибание в локтевом суставе (шарниге); движения по всем осям в плечевом суставе; движения в сохранившихся суставах в сочетании с движением, выполняемым протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи и т. д.); более сложные действия, в том числе игрового характера. Диапазон движений зависит от характера ампутации, состояния вышележащего сустава усеченной конечности и используемого протеза. Так, протезы после вычленения и ампутации плеча к допускают следующие движения:

• сгибание в локтевом шарнире;
• фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания;
• раскрытие «пальцев»;
• вращение кисти;
• вращение плеча.

В протезах предплечья возможны «раскрытие» кисти и  пассивная ротация ее. При двух протезах обучать движениям следует  как раздельно, так и вместе. Вначале  целесообразно научить больного брать и удерживать предметы стоя, затем сидя, позже формировать навыки в еде, письме, причесывании, раскрашивании, черчении, перестановке шахматных фигур, подбрасывании и ловле мяча и т. д. (рис. 50, 51).

Рис. 50. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.

Рис. 51. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.

 

После ампутации нижних конечностей занятия ЛФК необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой нижней конечности. Этим обеспечиваются активизация вегетативных функций, предупреждение осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тонизирующее воздействие на центральную нервную систему, профилактика нарушений в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, необходимым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и пр.). С 3-5-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышп (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т. д.

Упражнения  для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5-6-го дня  при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия  включают упражнения в равновесии, упражнения, подготавливающие здоровую конечность к предстоящим повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения на «осанку». Больной обучается ходьбе с двумя костылями. Движения во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.

После снятия швов (второй период) общую нагрузку (в  занятиях и во время ходьбы с костылями) значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза. Широко применяют движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур и выработки равновесия (рис. 52). За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на конец культи. При костнопластических ампутациях подготовка «опорности» культи должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия упражнений на процессы сращения опила с трансплантатом (рис. 53).

 

Рис. 52. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Рис. 53. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Во время  пользования учебно-тренировочным  протезом выполняют упражнения в  положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге, упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге, обучение ходьбе на протезе (рис. 54). Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. Как в общеоздоровительных упражнениях, так и в специальных нагрузку постепенно увеличивают. Рис. 54. Типовые упражнения во втором периоде занятий на временных гипсовых протезах.

При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета; атеросклероза и других заболеваний, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы; избегать статических напряжений; чаще менять исходны положения; чередовать активные движения с пассивными; включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление, занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемые без протеза и с протезом.

В период подготовки постоянного протеза и овладения  полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять  совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным.

В этом завершающем  периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной  площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной булыжной дорожками устанавливаются перила разной высоты для тех, кто первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна быть небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса и автобуса - помост со ступеньками и перилами (рис. 55). Рис. 55. Учебно-тренировочная площадка для обучения ходьбе на протезах.