Лечение псориаза

 
 
В терапии различных форм псориаза широко используется аскорбиновая кислота (витамин С), участвующая в регуляции  окислительно-восстановительных процессов, способствующая образованию стероидных гормонов, коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров.

Больным псориазом  аскорбиновая кислота назначается  в 5%-ном растворе по 2—3—5 мл 1 раз  в день в течение 1 мес; внутрь — в таблетках или порошках по 0,05—0,25 г 3—4—5 раз в день после еды в течение 30—40 дней. Аскорбиновая кислота обладает гипосенсибилизирующим действием, особенно при внутримышечном введении.

При летней форме  псориаза и больным с выраженным нарушением жирового обмена целесообразно назначать никотиновую кислоту, которая принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, снижает содержание холестерина, положительно действует на жировой обмен и обладает сосудорасширяющим действием. Для лечения псориаза никотиновая кислота применяется в дозе 0,05—0,12 мг 2—3 раза в день внутрь или в виде 1%-ного раствора по 1—2 мл подкожно или внутримышечно в течение 15—20 дней. Противопоказанием может служить индивидуальная непереносимость. Резко ограничивается назначение никотиновой кислоты при тяжелых формах атеросклероза, гипертонической болезни. Побочные реакции проявляются в покраснении кожи лица, верхней половины туловища, головокружении, чувстве прилива, нарушении кожной чувствительности.

Применяют витамин D который, регулируя обмен фосфора и кальция, способствует уплотнению клеточных мембран, оказывает положительное влияние на регенеративные (восстановительные) процессы в эпидермисе. Применяют витамин D2 из расчета 2 тыс. ME на 1 кг массы тела, что в среднем составляет 80—160 тыс. ME в сутки в течение 20 дней. При хорошей переносимости через 7—10 дней прием повторяют и продолжают 2—3 мес до исчезновения клинических проявлений псориаза. Затем прием витамина D2 продолжается в течение года с месячным перерывом после каждого месяца лечения. Витамин D, противопоказан при активных формах туберкулеза  легких, язвенной болезни  желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях печени и почек, органических заболеваниях сердца и сосудов. Частыми побочными явлениями являются расстройства пищеварения, повышенная температура, полиурия, диарея, кальциноз  внутренних органов. 
Нарушение образования кератина при псориазе послужило основанием для применения витамина А, или ретинола. Этот витамин способствует росту и развитию, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Он нормализует пластические обменные процессы в коже и слизистых оболочках.

Ретинол повышает усвоение белков, жиров и углеводов, активируя окислительно-восстановительные  процессы и образование холестерина. При недостаточности витамина А возникает кератинизация эпидермиса, проявляющаяся сухостью кожи, шелушением и ороговением. Витамин А назначают внутрь по 10—30 тыс. ME в сутки через 10—15 мин после еды. Внутримышечное введение витамина производится редко из-за местной болезненности и возможного образования инфильтратов. При приеме больших доз витамина А могут возникать обострения гепатохолецистита и хронического панкреатита, а также раздражительность, сонливость и гиперкератоз волосяных фолликулов.

Весьма успешно лечение распространенного пустулезного, артропатического псориаза и псориатической эритродермии тигазоном. Тигазон назначают перорально из расчета первоначально 1 мг на 1 кг массы тела в сутки, а затем через 2—4 нед дозу снижают до 0,75—0,5 мг/кг.

Продолжительность лечения колеблется от 1 до 6 мес. По данным большинства авторов, клиническое выздоровление наблюдается в 70—80% случаев. Поддерживающая доза составляла 0,25—0,3 мг/кг в сутки. Из побочных симптомов более часто встречаются сухость слизистых оболочек, очаговое, а иногда и полное выпадение волос, паронихии (воспаление околоногтевых тканей), петехии, рвота, гепатит. Все эти осложнения обратимы и быстро исчезают после отмены препарата. С целью уменьшения разовой и суммарной доз ретиноидов их назначают в малых дозах — 0,3—0,5 мг/кг в сутки в сочетании с ПУВА-терапией, УФ-облучением и наружным применением кортикостероидных мазей. Подобное сочетание обеспечивает такой же хороший терапевтический эффект, как и большие дозы ретиноидов. При этом значительно уменьшается вероятность развития различных побочных явлений и осложнений.

Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный обмен  веществ, участвуя 
в биосинтезе ДНК, РНК и в тканевом дыхании. Он является природным антиоксидантом и защищает обменные процессы жиров, белков и стероидных гормонов от патологических реакций окисления, не сопряженных с преобразованием и аккумуляцией энергии. Витамин Е назначают внутрь и внутримышечно. Для приема внутрь выпускают 5- , 10- , 30%-ные масляные растворы токоферола ацетата. В 1 мл содержится соответственно 50, 100 и 300 мг синтетического альфа-токоферола ацетата. Больным псориазом назначают витамин Е от 15 до 100 мг в сутки в течение 20—40 дней.

Внутримышечные  инъекции из-за болезненности и возможности  появления инфильтратов назначают редко. Для инъекций препарат выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5- , 10- или 30%-ный раствор. Для лечения псориаза назначается препарат, содержащий в 1 мл 5%-ный или 10%-ный раствор, т. е. по 50—100 мг через день или 2—3 раза в неделю, на курс — 10— 12 инъекций.

Поскольку витамин  Е является синергистом витамина А и потенцирует его действие, применяют комплексный препарат аевит, содержащий в 1 мл аксерофтола  ацетата (витамина А) 35 мг (10 тыс. ME) и  альфа-токоферола ацетата (витамина Е) — 100 мг. Применяют аевит внутрь в капсулах по 1 мл 1—2 раза в день во время еды в течение 204-40 дней или внутримышечно (слегка подогревая) по 1 мл 1 раз в день через день, на курс — 15—20 инъекций. Витамин F условно относят к витаминам. Он состоит из комплекса ненасыщенных незаменимых жирных кислот. Ненасыщенные жирные кислоты оказывают существенное влияние на функциональную активность гепатоцитов (клеток печени), участвуя в обмене жиров, углеводов и минеральных солей. Ненасыщенные жирные кислоты содержатся в линетоле — препарате, получаемом из льняного масла. Установлено, что у больных псориазом с пщерхолестеринемией (повышенным холестерином крови) при лечении линетолом снижается содержание холестерина в сыворотке. Линетол назначают внутрь по 1 ст. л. утром непосредственно перед едой или во время еды 1 раз в день курсами в течение 1—3,5 мес с перерывами 2—4 недели. Линетол переносится без побочных явлений и осложнений.

Противопоказаниями  являются колит, энтероколит  и гепатохолецистит.

В последние  годы больше применяются витаминные препараты, обладающие коферментными свойствами. К ним относятся фосфаден и дипромоний. Входя в состав коферментов, фосфаден оказывает гепатотропное действие, активизирует процессы микроциркуляции, регулирует содержание общих жиров и свободных жирных кислот, а также принимает участие в биосинтезе белка и восстанавливает синтез АТФ. Дипромоний — синтетический аналог витамина В15. Влияние дипромония на обменные процессы обусловлено улучшением функционального состояния печени, жирового обмена, повышением активности эндотермических реакций с нормализацией окислительно-восстановительных процессов и микроциркуляции при синдроме периферической ишемии.

При лечении  больных псориазом издавна широко используют мази с учетом стадийности  процесса, так как местная терапия повышает эффективность медикаментозного лечения. В прогрессирующей стадии часто применяют 2%-ную салициловую мазь, борно-салидоловую мазь (мазь Рыбакова), ланолиново-водный крем Унны. При выраженном воспалительном процессе с экссудативным компонентом назначают мази и кремы с кортикостерондными гормонами. Хорошее противовоспалительное, антиаллергическое и рассасывающее действие оказывают такие мази, как флуцинар, деперзолон, оксикорт, лоринден С, лоринден А и др. С целью ускорения лечебного эффекта у больных чешуйчатым лишаем  кортикостероидные мази наносят после снятия чешуек и корок 2%-ной салициловой или серно-салициловыми мазями. На местах выраженной инфильтрации и в области обширных бляшек мази наносят под повязку. Полного излечения псориаза не достигается.

Однако мази или кремы с кортикостероидами  показаны на всех стадиях псориаза и особенно в период прогрессирующего течения. В стационарной и регрессивной стадиях рекомендуются дегтярные  и серно-дегтярные мази, 5- , 10- и 20%-ные ихтиоловые, 5— 10%-ные ихтиолнафталановые. Особенно ускоряется процесс регресса эффлоресценций (высыпаний) при комбинации дегтярных, ихтиоловых или нафталановых мазей с кортико-стероидными. Целесообразна смена мазевых средств, так как нередко наблюдается привыкание кожи к одной и той же мази. Особенно необходима смена средств наружной терапии в стадии регресса, когда следует интенсифицировать рассасывание инфильтрата бляшек. При отсутствии свежих высыпаний можно постепенно повышать концентрацию активно действующих компонентов мазей и кремов. Назначаются 2—5%-ная белая ртутная мазь, 10—15%-ная сернодегтярная, 20—33%-ная серная, мазь Вилькинсона, 0,5—10%-ная хри-зорсебиновая, 0,5— 1 %-ная цигнолиновая (диоксиантраноловая), антрамияовая или мази «Псориазин» и «Антипсориатикум», обладающие не только отшелушивающим и противовоспалительным, но и редуцирующим и пластическим действием. Местное лечение больных чешуйчатым лишаем серными, дегтярными, салициловыми мазями, особенно при распространенном процессе, требует постоянного контроля за функцией почек. Дегтярные мази, помимо токсического действия, вызывают у некоторых больных фолликулиты, что является показанием для их отмены. Значительное лечебное действие проявляется и при употреблении мазей с метилксантиновыми соединениями: 5—10%-ная теофиллиновая, 2—5%-ная эуфиллиновая и 2—5%-ная папавериновая мази и кремы.

Предприняты также  попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства.

Назначают теброфеновую, оксолиновую, бонафтоновую (1—2—3%-ную), а также 1—3%-ную интерфероновую и 2-5%-ную алпизариновую мази. Эта мази способствуют разрешению высыпаний, особенно при мелкопапулезных диссеминированных эффлоресценциях. Кроме того, они хорошо переносятся больными и не вызывают побочных явлений. С целью ускорения разрешения псориатических элементов применение дегтярных и ихтиоловых мазей сочетают с УФО. При этом УФ-лучи не только ускоряют разрешение воспалительных очагов, но и предупреждают развитие дерматита от этих мазей в тех случаях, когда их назначают в значительной концентрации (5—10—15%-ной). В связи с наличием у больных псориазом расстройств обмена веществ, проявляющихся как количественными сдвигами в содержании холестерина, углеводов, белков, микроэлементов и витаминов так и существенными ферментными патологическими состояниями, целесообразно регулировать режим питания, ограничивая употребление в пищу продуктов, содержащих животные жиры и белки, углеводы и пряности. Большое значение имеют и закаливание организма, увеличение мобильности, подвижности в виде лечебной физкультуры или в виде занятий спортом.

В последние  годы происходит значительное совершенствование  методов лечения псориаза.

Дополнительно к традиционным схемам и методам  разрабатываются активные эфферентные  способы, основанные на детоксицирующем и иммунокорригирующем эффектах. В связи с углубленными вирусологическими исследованиями расширяются показания к применению комплекса антибиотиков с противовирусными средствами. Сужены показания для применения цитостатиков и иммуносупрессивных препаратов. Осторожнее и сдержаннее назначаются кортикостероидные гормоны для общей терапии, ограничивается их местное применение. Уже в первые годы после внедрения кортикостероидов выявились их отрицательные свойства. При снижении дозы и отмене препарата почти всегда и очень быстро наступает рецидив. Для купирования обострения требуется значительное увеличение дозы, сопровождающееся осложнениями и побочными явлениями. Особо следует отметить, что у больных, получавших кортикостероиды, быстрее наступали рецидивы, устойчивые к другим методам терапии. С применением кортикостероидных гормонов связывают участившиеся случаи тяжелого течения пустулезного псориаза.

На основании  данных, полученных при изучении результатов  фотохимиотерапии, стало известно, что этот метод является одним из наиболее эффективных при псориазе. Однако непродолжительные во многих случаях сроки клинической ремиссии, а также частые побочные действия и осложнения свидетельствуют о необходимости сокращения сроков лечения и применения фотохимиотерапии как составной части комбинированной схемы в сочетании с эфферентными методами или использования селективной фототерапии. Широкое внедрение в практику лечения дерматозов  эфферентных методов — итог многолетних поисков эффективных способов борьбы с эндогенными токсическими факторами, изменяющими систему гомеостаза. Характерной чертой эфферентной терапии является элиминация (удаление) из организма ксенобиотиков самыми различными способами. Для выведения из организма аутотоксических продуктов метаболизма издавна применялись такие примитивные способы, как назначение рвотных и, слабительных средств, кровопускание, быстрый диурез.

В настоящее  время разработаны такие перспективные  методы дезинтоксикации, как гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазм аферез. У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническими формами, имеют место перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, блокирование, подавленность физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Все это обусловливает развитие синдрома внутренней интоксикации, в результате которого в организме накапливается избыточное количество промежуточных и конечных веществ обмена, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем. Эфферентные методы оказывают детоксицирующее системное воздействие, при котором в результате удаления ксенобиотиков и различных токсических факторов осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процессов.