Лекция по "Медицине"

Министерство здравоохранения  Республики Узбекистан

Министерство Высшего и Средне-специального образования Республики Узбекистан

 

Ташкентский Педиатрический Медицинский  институт

 

 

Кафедра акушерства и гннекологии  с детской гинекологией

 

 

 

 

Тема: Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников

Лекция для студентов 4-курса .

 

Предмет- Акушерство и гинекология.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ташкент 2006

 

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ

Ознакомить  студентов с понятием опухолей яичников, акцентируя их внимание на большой  разновидности опухолей яичников, их симптоматики.

Задачи лекции

1. Ознакомить  студентов с наиболее доступными  и приемлемыми в практике классификациями  опухолей яичников.

2. Научить  дифференцировать опухоли яичников  от других опухолей женских  половых органов и опухолевидных образований.

3. Привить  студентам чувство онкологической  настороженности при диагностике  опухоли яичника.

4. Научить  студентов правильному выбору  тактики и рационального метода  ведения при диагностике опухолевидных  образований, опухолей, их осложнений;

 

 

ПЛАН  ЛЕКЦИИ

1. Частота опухолей яичников.

2. Возможные источники возникновения опухолей яичника.

3. Классификация опухолей и опухолевидных образований яичников.

4. Этиология опухолей яичников.

5. Понятие о кистах яичников, их патогенез, клиника, лечение, диагностика.

6. Опухоли герминогенного происхождения - дермоидная киста, клиника, диагностика, лечение.

7. Классификация   опухолей   яичников   в   зависимости   <от гистологического строения тканей.

8 Эпителиальные кистомы. Клиника, диагностика, лечение.

9 Псевдомиксома. Клиника, лечение, прогноз.

10. Опухоль Бреннера. Клиника, лечение, прогноз.

11. Гормонально-активные опухоли яичника - (феминизирующие, вирилизирующие. Клиника, диагностика, лечение.

12. Осложнения доброкачественных опухолей яичника.

 

Наглядные пособия: представлены в  виде видеоматериала операций по удалению кист яичника в НИИ АиГ МЗ РУз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доброкачественные опухоли  яичников наблюдаются в различные  возрастные периоды жизни женщины  и составляют 6-8% всех гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез  опухолей яичников изучен недостаточно, несмотря на значительное количество литературных сведений. Согласно современным  представлениям, в патогенезе и этиологии  опухолей яичников большое значение имеют нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, а также угнетение и подавление клеточного иммунитета.

Жалобы у женщины  с опухолями яичников чаще всего  на бесплодие, гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы придатков матки.

Существует более 15 различных  классификаций опухолей яичников. Наиболее приемлемая из них – Международная классификация опухолей яичников. Она основана на гистологическом строении опухоли. Однако эта классификация является громоздкой и в нее включены воспалительные опухоли, кисты и эндометриозы.

Для определения стадии распространения опухолевого процесса применяется классификация противоракового  конгресса Международной федерации  акушеров и гинекологов (1964). Однако для практического пользования  удобной является классификация  по Фигурному К.М. и Макарову Р.Р. (1969). По этой классификации все опухоли и опухолевидные образования делятся на 4 группы: 1) небластоматозные или ретенционные кисты, 2) бластоматозные пролиферирующие или истинные опухоли яичников (кистомы), 3) гормонопродуцирующие опухоли, 4) отдельные виды опухолей яичников и опухолевидные образования.

К I группе – небластоматозных образований или ретенционных кист яичников относятся: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, тека-лютеиновые кисты, эндометриоидные кисты. В дальнейшем дается краткая характеристика каждого из этих образований.

Кисты фолликулярные небольшого размера от 1,5-2 см до 10 см в диаметре, гладкостенные и тонкостенные образования, однокамерные. Этиология этих кист – гормональные нарушения или воспалительные процессы придатков. Фолликулярные кисты чаще встречаются в молодом возрасте – от 20 до 40 лет , они бывают при миомах матки, воспалениях придатков матки, внутреннем эндометриозе, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. В 8% случаях отмечается нарушение менструальной функции, связанное с фолликулярными кистами, в 54% отмечаются боли.

Кисты желтого тела  составляют 2,72% по отношению к кистозным опухолям и образованиям яичника. Этиология их такая же, как и у фолликулярных кист – воспалительная и гормональная. Стенка кисты желтого тела более толстая, чем фолликулярной кисты, размером от 2 до 10-18 см. В каждой кисте желтого тела имеются 2 типа клеток: лютеиновые и тека-лютеиновые.

Для кист желтого тела характерно: аменорея от 3 нед. до 3 мес., затем кровотечение. Могут быть признаки беременности: тошнота, нагрубание молочных желез, молозиво. Кисты желтого тела сопровождаются болями внизу живота. Осложнением может быть кровоизлияние в кисту, что может повлечь за собой разрыв кисты.

Тека-лютеиновые кисты. Этиология их гормонально-избыточная продукция гонадотропных гормонов гипофиза или чрезмерное образование хориального гонадотропина. Они часто бывают при беременности, пузырном заносе, хорионэпителиоме. Они могут быть от 8 до 30 см в размере, подвергаются обратному развитию, не требуют оперативного вмешательства.

Тека – лютеиновые кисты –  всегда двусторонние образования. Реакция  Ашгейм-Цондека всегда положительная. После ликвидации нормальной или  патологической беременности они подвергаются обратному развитию в течение 1-2 мес. Если титр реакции Ашгейм-Цондека не снижается, а кисты не рассасываются следует думать о перерождении и возникновении матастазирования хорионэпителомы.

Осложнением может быть кровоизлияние  в кисту с разрывом капсулы  или нагноением.

Во II группу опухолей яичников входят цилиэпителиальные и псевдомуцинозные кистомы.

Цилиоэпителиальные  кистомы. Они характеризуются тем, что имеют эпителий, сходный с эпителием маточных труб. Цилиэпителиальные образования составляют от 15 до 59% истинных опухолей яичников, в среднем они составляют 26,3% от опухолей яичников.

Основная теория происхождения  цилиоэпителиальных кистом по Глазунову  М.Ф. (1962), высказанная в монографии – возможность их происхождения  из покровного эпителия яичников, рудиментов, окружающих яичник и их сместившихся участков трубного и маточного эпителия.

Выделяются 2 основные формы цилиэпителиальных  опухолей:

1. Гладкостенные кистомы.
2. Папиллярные кистомы.

Гладкостенные кистомы или простые по отношению ко всем цилиоэпителиальным образованиям встречается от 48% до 76%. Они составляют 11% опухолей яичников и 45% всех цилиоэпителиальных опухолей. Они имеют шаровидную и овоидную форму и гладкую блестящую поверхность. В 31% случаев обнаруживается воспалительный процесс и спайки. Размеры их бывают от 2 до 30 см, чаще они однокамерные, реже многокамерные. Содержимое – прозрачная светлая жидкость. При перекруте ножки кистомы и кровоизлиянии содержимое может быть темного цвета. Внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим эпителием и кубическим эпителием, который становится таким от давления содержимого, иногда эпителий атрофичен.

Клиника гладкостенной  цилиоэпителиальной кистомы.  Интралигаментарное расположение наблюдается от 9 до 21%. В 24,1% наблюдается миома матки. Средний возраст женщин – 43,1 год. Жалобы на боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, редко асцит. Озлокачествление наблюдается от 9,4 до 18,7%.

Папиллярные кистомы могут быть грубососочковыми и мягкососочковыми.

Грубососочковые кистомы отмечаются в 13,8% случаев цилиоэпителиальных новообразований яичников. На внутренней поверхности этих кистом имеются плотные неветвистые опухоли. Сосочковые выросты имеют вид мелких зерен или бляшек. Микроскопически сосочковые выросты состоят из соединительной ткани и покрыты эпителием трубно-маточного типа. Чаще эти кистомы однокамерные, реже многокамерные.

Грубососочковые кистомы. Средний возраст 45,7 лет. Часто двусторонние. Сопутствует миома матки в 17%. Жалобы те же, в основном зависят от сопутствующих заболеваний. Операция – овариоэктомия или резекция яичника. Опухоль доброкачественная. Папиллярные кистомы. Средний возраст – 35-50 лет. Нередко сопровождается бесплодием.

Наиболее типичным признаком является: двустороннее поражение яичников, интралигаментарное расположение опухоли в 17,5%, наличие асцита и папиллярных разрастаний в брюшной полости. В результате интралигаментарного расположения опухоли чаще наблюдаются боли, чем при псевдомуцинозных кистомах. На ранних стадиях они протекают бессимптомно. Асцит при папиллярных кистомах отмечается в 13%. Миома матки при папиллярной кистоме отмечалась в 22,1%. Осложнения – перекрут ножки, разрыв кистомы, перитонит, озлокачествление.

Папиллярные кистомы  мягкососочковые. Они составляют 34,2% цилиоэпителиальных образований и 7,5% всех опухолей яичника. Папиллярные мягкососочковые кистомы в отличие от грубососочковых характеризуются ветвистыми сосочковыми разрастаниями, которые могут располагаться изолированными образованиями, иногда распространяясь на большую поверхность. В 25,4% папиллярные разрастания наблюдались на наружной поверхности кистом. Размеры их бывают от 1,5 до 20 см. Чаще они однокамерные (61,1%), реже двухкамерные (9%) и многокамерные (29,9%). Содержимое может быть мутное, гноевидное из-за дистрофических процессов распада, геморрагическое – из-за нарушения кровоснабжения. Часто именно эти кистомы имеют злокачественное перерождение.

Псевдомуцинозные  кистомы. Разделение кистом на псевдомуцинозные и цилиоэпителиальные по их содержимому предложено Пфаненштилем.

Псевдомуцинозные кистомы встречаются в 18,1%, цилиоэпителиальные – в 36%. Псевдомуцинозные кистомы выстланы высокоцилиндрическим эпителием, который выделяет псевдомуцин. Чаще эти кистомы встречаются в 36-60 лет. Величина псевдомуцинозных кистом может доходить до гигантских размеров. Чаще (91,1%) они многокамерные. Бывают весом до 15-30 –58 кг, описан случай кистомы в 129,6 кг. Псевдомуцин – гликопротеид. Частота развития рака в псевдомуцинозных кистомах наблюдается от  5,6 до 17,2%.

Папиллярные псевдомуцинозные кистомы  бывают многокамерные. На внутренней поверхности имеются разрастания.

Псевдомиксома яичника  и брюшины. Псевдомиксома – образование округлой и овальной формы дольчатой поверхности, достигают очень больших размеров, многокамерная. Капсула очень тонкая, прозрачная, хрупкая. Содержимое – густая студневидная масса типа коллоида, которая пропитывает стенку и разрушает ее целостность. Тонкостенность, склонность к разрыву и густое содержимое отличают псевдомиксому яичника от обычных псевдомуцинозных кистом. Попадание в брюшную полость студенистых масс приводит к развитию псевдомиксомы брюшины. В таких случаях при операции брюшная полость вся заполнена желеобразными массами в виде отдельных кист, плотно прикрепленных к париетальному и висцеральному листкам брюшины. Коллоидные массы могут находиться не только свободно в брюшной полости, но и пропитывать другие органы, например, сальник. Эпителий псевдомиксом разнообразен: от кубического до цилиндрического и бакаловидного.

 

Клиника спевдомуцинозных кистом. Гладкостенные псевдомуцинозные кистомы составляют 82% от всех псевдомуцинозных кистом. Чаще встречаются после 40 лет, в возрасте 45-55 лет, т.е. в период угасания функции яичников.

Бесплодие отмечается у 11,9%, сопутствующий хронический сальпингит встречается в 6,7%. Редко они бывают двусторонними – 4,3%, чаще поражают один из яичников. Вначале псевдомуцинозные кистомы протекают без жалоб. Среди жалоб чаще отмечаются боли внизу живота: тупые, ноющие, тянущие, боли в пояснице, общая слабость, похудание, одышка, запоры, расстройства мочеиспускания. Как правило, псевдомуцинозные кистомы имеют ножку. Интралигаментарное расположение отмечено редко в 5,1%. В 24,4% образуются сращения кистом с соседними органами.

В 20% обнаруживается перекрут ножки кистомы.

Папиллярные псевдомуцинозные кистомы встречаются у женщин пожилого возраста, часто после наступления менопаузы.

Симптомы такие же как и у гладкостенных псевдомуцинозных кистом. Прогноз благоприятный, озлокачествление очень редко.

Псевдомиксома. Встречается редко (0,8%), в сравнительно пожилом возрасте. Псевдомиксома поражает оба яичника, очень часто спаивается с окружающими органами и сопровождается возникновением асцита. Псевдомиксома отличается повышенной склонностью к разрыву. Диагностика псевдомиксомы очень затруднена. Еще труднее диагностировать псевдомиксому брюшины. При этом могут быть явления разлитого перитонита. Прогноз псевдомиксомы неблагоприятный. Эта опухоль на грани между доброкачественной и злокачественной.  При излитии псевдомиксомы в брюшную полость следует удалять оба яичника, т.к. опухоль через 1-5 лет рецидивирует. Кроме оперативного лечения применяется рентгенотерапия, нередко больные погибают от истощения при неоднократных оперативных вмешательствах.