Лимфаденит

 

 Лимфаденит – воспаление лимфатического узла относится к числу  распространенных патологических процессов челюстно-лицевой локализации. Большая часть больных с острыми лимфаденитами, в стадии серозного воспаления, лечится амбулаторно. Что касается больных с гнойными лимфаденитами и аденофлегмонами,  то они составляют до 24% больных, госпитализируемых в специализированные стоматологические стационары по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. Та роль, которую играют лимфатические узлы в поддержании гомеостаза, формировании иммунитета, объясняют причину частого поражения их. Как известно,  в регионарных лимфатических узлах фильтруется лимфа, оттекающая от тканей соответствующего региона. При этом в лимфатических  узлах происходит задержка бактерий, токсинов, чужеродных белков и продуктов тканевого распада. 

Установлено, что при перфузии взвеси гемолитического стафилококка 99% микробных тел задерживается в лимфатическом узле. Это связано, в первую очередь, с включением биологических механизмов фиксации. Микробы, проникшие в лимфатический узел, задерживаются в ретикулоэндотелиальных клетках, выстилающих синусы лимфатического узла, и подвергаются фагоцитозу. Вирулентность инфекционного начала при этом снижается. Если не происходит полного уничтожения микробов, они, приспосабливаясь к  условиям существования, начинают размножаться. Количество их может достигнуть критической массы, при которой происходит «завязка» местного инфекционно-воспалительного процесса.

Антигены, поступающие с током лимфы или высвобождающиеся при гибели микробов, проникших в лимфатический узел, захватываются макрофагами синусов мозгового вещества и фиксируются на дендритных клетках коркового вещества. Под их влиянием возникает пролиферация плазматических клеток, непосредственно участвующих  в синтезе антител (О.В.Коновалов, 1974). Первые антитела появляются в лимфатических узлах, а затем их обнаруживают и в крови.

Помимо специфических антител, в лимфатических узлах  вырабатываются сывороточные белки и лимфоциты, играющие большую роль в формировании гуморального и клеточного иммунитета. Если действие этих факторов не обеспечивает полного уничтожения микрофлоры, проникшей в лимфатический узел, в нем формируется инфекционный очаг. По образному выражению J.Leightan (1967) лимфатический узел – это «либо гибельная ловушка, либо оазис»  для микробных клеток. «Оазисом» они становятся тогда, когда происходит даже временное ослабление иммунитета, например, в результате стрессового воздействия на организм  острой бактериальной или вирусной инфекции, переохлаждения, перегревания, проникающей радиации, мышечного  или эмоционального перенапряжения, так как перечисленные воздействия сопровождаются инволюцией лимфатической ткани за счет лизиса и торможения  пролиферации лимфоцитов. Именно поэтому, больные острым лимфаденитом или обострением хронического часто указывают, что заболевание начиналось после переохлаждения, что чрезмерного УФ – облучения, острый респираторной инфекции, гриппа и т.д. 

 

 

                                  Схема эволюции лимфоузлов человека.              

1.Эмбриональная стадия  характеризуется накоплением клеточных  элементов (эндотелиальных, ретикулярных  и лимфоцитарных)               

2.Период от рождения  ребенка и до 3-4 лет – лимфоидная  стадия, отмечается очаговое скопление  с преобладанием элементов лимфоцитарного  ряда               

3.В период от 4 до 12 лет  происходит  формирование капсулы и трабекул, т.е. окончательное структурное формирование лимфатических узлов.

Анатомия лимфатического аппарата лица и шеи.                      

Анатомия лимфатического аппарата лица и шеи.          

Шейно-лицевая лимфатическая система состоит из сплетения лимфатических капилляров, сосудов и узлов. Лимфатические узлы, расположенные  передних и боковых частях лица и в подчелюстной областях, принято разделять на три группы: на переднюю группу, представленную подподбородочными узлами; на среднюю группу, охватывающую узлы нижнечелюстные, поднижнечелюстные, подглазничные и узлы вблизи щечной мышцы, а также заднюю группу, образуемую узлами околоушной железы и ушными узлами. Ко всем указанным узлам присоединяется еще многочисленная группа шейных лимфатических узлов. 

Подподбородочные лимфатические узлы  (nodilymphaticisubventalis) -  лежат в клетчатке между передними брюшками двубрюшной мышцы, ментальным отделом нижней челюсти и подъязычной костью. Их приносящие сосуды, идут от подбородка, средний части  и нижней губы, от десны и зубов нижней резцовой области, от кончика языка и средней части дна ротовой полости. Выносящие сосуды заканчиваются  в большинстве случаев в поднижнечелюстных узлах, а часто из них в шейных узлах.  

Подглазничные лимфатические узлы (nodilymphatici  infraorbitalis)                                    - располагаются единично между внутренним углом глаза, крылом носа и подглазничным отверстием.                 

Лимфатические узлы щечной мышцы (nodilymfaticibucinatorii) -  размещаются в мягких тканях приблизительно на 1 см. за углом рта, другие - находятся около  стенонова протока, в месте где он проходит через щечную мышцу.

Надчелюстные или нижнечелюстные лимфатические узлы ( nodi  lymfaticisupramandibularis) -  количестве 1-2 расположены в клетчатке на наружной поверхности  тела нижней челюсти и впереди от мест на прикрепления жевательной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы  (nodilymfatici  submandibularis) - -представляют группу в 6-10 узлов, располагающихся в клетчатке подчелюстного треугольника, вне капсулы подчелюстной слюнной железы. Они делятся на 3 группы: переднее, среднее и задние.

Приносящие сосуды данных узлов привозят лимфу с большей части лица ( носа, верхней губы, половины нижней губы, щек), изо рта  ( верхних, нижних зубов –исключая резцы), десны, язык и дно ротовой полости.  

 

 

              Выносящие сосуды отводят лимфу в шейные узлы.  

Лимфатические узлы околоушной железы  (nodilymfatici  parotidei) - в количестве 3-4 они находятся как собственно паренхиме железы – глубокие лимфатические узлы околоушной железы  (nodilymfaticiparotidei) -так частично и на поверхности железы – поверхностные лимфатические узлы околоушной железы  (nodi lymphatici parotidae suhtrfaciales) . В узлы впадают лимфатические сосуды, идущие от век, кожи при корне носа, из собственной околоушной слюнной железыи из передних и нижних ушных   желез. Выносящие сосуды впадают в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы, а также в задние подчелюстные лимфатические узлы. 

Шейные лимфатические узлы разделяются на поверхностные и глубокие (nodi lymfaticicervicalissuperfacialisetprofundus) . Поверхностные  лимфатические узлы расположены в углу между грудинно-ключично-сосковой мышцей и нижним краем нижней челюсти, под поверхностной фасцией шеи. Приносящие сосуды идут к ним непосредственно из ушной области и непрямо – из узлов околоушной железы и нижнечелюстных. 

Глубокие шейные лимфатические узлы располагаются в значительном количестве по ходу   arteriacarotis, vena  jugularisinterna . Часть данных узлов располагается кпереди от кивательной мышцы, часть –позади нее. Лимфа собирается в узлы с преобладающей части головы и верхних частей шеи.

Этиология. Патологическая анатомия. Классификация.

По частоте поражения наибольшее практическое значение имеют щечные, нижнечелюстные и особенно подбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы, которые собирают лимфу от зубов, челюстей слизистой оболочки полости рта, придаточных пазух носа, слюнных желез. Они в первую очередь реагируют возникновением воспаления на инфекционные процессы в указанных анатомических областях. Лимфадениты и аденофлегмоны подчелюстной области составляет 60-78%  воспалительных поражений лимфатических узлов лица и шеи.

Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей в возрасте до 7 лет. Это связано с рядом причин: с незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, дифференцирование структур, которых заканчивается лишь к 12 годам, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста, У них в основном встречаются так называемые стоматогенные, риногенные,  тонзилогенные и дерматогенные лимфадениты, а у детей старше 7 лет –одонтогенные лимфадениты  

Возбудителем острых лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в виде монокультуры или ассоциации со стрептококком  и  разнообразными анаэробами. У детей встречается специфическое поражение лимфатических узлов – актиномикотический,лимфаденит ( Робустова Т.Г, Рогинский В.В.,1976).                                            

Патологическая анатомия.             

1.Набухание стенок лимфатических  сосудов и увеличение их проницаемости              

2.Тромбоз лимфатических  сосудов             

3.Лимфостаз             

4.увеличивается объем  и развивается инфильтрация лимфатического  узла             

5.Пролиферация лимфатических  элементов 

 

 

                                                      Классификация. 

По локализации входных ворот инфекции различают одонтогенные, стоматогенные, риногенные, дерматогенные и тонзилогенные лимфадениты. У 15-20% больных лимфаденитами удается установить связь с одонтогенной инфекцией. Однако почти у половины больных локализация первичного инфекционного очага остается невыясненной.

По характеру течения заболевания лимфадениты подразделяют на острые, хронические и обострившиеся хронические. 

В зависимости от характера и распространенности острого воспалительного процесса в области лимфатического узла принято различать: острый  серозногнойный лимфаденит: острый лимфаденит с абсцедированием и аденофлегмону.   

Хронические лимфадениты делятся на хронические продуктивные и хронические абсцедирующие. 

Острый серозно-гнойный лимфаденит. Аденофлегмона.

Острый серозно-гнойный лимфаденит.  

Основная жалоба, которую предьявляют больные с подобной формой заболевания, - появление болезненного «шарика» под кожей. Этому нередко предшествует травма, воспаление слизистой оболочки полости рта, или кожных покровов, оперативное вмешательство (удаление зуба), острое респираторное заболевание, тонзиллит, периодонтиты, периостит, остеомиелит.

Лимфатические узлы, подвижны, слабоболезненны, имеют округлую или овальную форму, увеличены до 2-3 см. в диаметре, мягкоэластической консистенции. Кожа над ними не изменена в цвете, либо слегка гиперемирована, подвижна. На термограмме и термовизиограмме выявляется локальное повышение температуры кожных покровов на 1,5-2 градуса.

В случае поражения подчелюстных лимфоузлов появляются боли при глотании, при поражении околоушных узлов - боли при широком открывании рта. 

Абсцесс - состояние больного остается удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. 

Острый лимфаденит с абсцедированием.   Заболевание характеризуется появлением пульсирующей боли в области пораженного лимфатического узла. Объясняется это тем, что формирование абсцесса в относительно замкнутом пространств ограниченном достаточно плотной капсулой, ведет к быстрому повышению внутритканевого давления, перерастяжению капсулы лимфатического узла. В тоже время капсула ограничивает распространение инфекционно- воспалительного процесса, уменьшает всасывание микробов, токсинов и продуктов тканевого распада. Поэтому у этой группы больных редко наблюдаются явления интоксикации, Общее состояние их, как правило, остается удовлетворительным, Температура тела обычно не превышает 38 градусов, Отмечается умеренно выраженной нейтрофильный лейкоцитоз.

При осмотре больного определяется припухлость тканей той области, где располагается пораженный лимфатический  узел. Кожа над ним гиперемирована. Вначале она подвижна, а по мере развития периодонтита, подвижность утрачивается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование, округлой формы, эластической консистенцией с развитием периодонтита четкость его контуров утрачивается, появляется инфильтрация прилежащих тканей, ограничивается подвижность его. В связи с появлением боли глотание и жевание затруднено. Дальнейшее обследование направлено на выявление первичного инфекционного очага.         

 

Аденофлегмона. 

Чаще всего аденофлегмоны локализуются в поднижнечелюстной и подподбородочной областях, затем – околоушной и щечной области. Анамнез больного аденофлегмонами совпадает с анамнезом больного с острым лимфаденитом: «шарик»; горошина». Затем на месте «шарика» появляется   разлитое уплотнение. Одновременно ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится менее локализованной.  

Общее состояние больных при аденофлегмонах нарушается обычно в меньшей степени чем при остеофлегмонах, температура  тела редко превышает 39 град. Выявляется нейтрофильный лейкоцитоз порядка 10-15 . 10 9/л, ускоренные СОЭ до 40 мм/ час и отклонения от нормы биохимических, иммунологических показателей, характерные для острой фазы воспаления.  При обследовании больного обнаруживается симтомокомплекс, соответствующий клиническим проявлением флегмоны той или иной локализации, либо реже поражение двух- трех и более анатомических областей

Хронический лимфаденит. Лимфоретикулез.

Хронический лимфаденит.   

По характеру течения заболевания можно различать две формы хронического лимфаденита – хронический  продуктивный и хронический абсцедирующий лимфаденит.