Лимфаденопатия

Отдельные нозологические формы, проявляющиеся симптомом лимфаденопатии 

Появление лимфаденопатии характерно, в частности, для следующих заболеваний:

• Лимфаденит
• Туберкулёз лимфатических узлов
• Инфекционный мононуклеоз
• Краснуха
• Лимфогранулематоз
• Неходжкинские лимфомы
• Болезнь Стилла
• Вирусный гепатит
• Болезнь Гоше
• Болезнь Нимана — Пика
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Лекарственные лимфаденопатии
• Саркоидоз
• Туляремия
• Болезнь Лайма
• Стрептококковые инфекции кожи
• Болезнь кошачьей царапины (доброкачественный лимфоретикулез)
• ВИЧ-инфекция

Лимфаденит

Наиболее часто поражаются подмышечные и паховые узлы. Заболевание  начинается болезненным увеличением  и уплотнением соответствующих  узлов. Они подвижны, не спаяны между  собой и покрывающей кожей. При  прогрессировании воспаления образуется плотный, монолитный, очень болезненный  инфильтрат. Кожа над ним становится неподвижной, красной, горячей, позже  истончается, приобретает вишнёвую окраску. Появляется флюктуация, и гной прорывается наружу. Затем гнойник  очищается, все симптомы регрессируют и наступает выздоровление. В зависимости от распространения лимфаденита наблюдаются лихорадка, озноб, головная боль, потливость, общее недомогание, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Маловирулентная инфекция может  вызвать хронический гипопластический лимфаденит: малоболезненные увеличенные  лимфатические узлы со временем рубцуются  и превращаются в твёрдые узелки. Лимфаденит может осложняться абсцессом, флегмоной, флеботромбозом, сепсисом, лимфостазом и слоновостью.

Диагностика. Острый поверхностный  лимфаденит диагностировать несложно, особенно если обнаруживаются очаг инфекции и явления лимфангита. Лимфаденит следует дифференцировать от абсцесса, флегмоны, остеомиелита, гидраденита, пиодермии. Диагностике помогают пункция, рентгенологическое исследование поражённой области. Подострый и хронический лимфаденит надо отличать от туберкулёза, микобактериозов, сифилиса, лимфогранулематоза, метастазов опухолей, болезней крови.

Туберкулез  лимфатических узлов

Чаще диагностируется  у детей и подростков, реже — у взрослых и пожилых. Поражаются чаще шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — подмышечные, крайне редко — паховые и локтевые. Пораженные лимфоузлы увеличены в размерах до 1,5 см в диаметре и больше, мягкой или плотной консистенции.

Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры  и выраженной интоксикации, а воспалительный процесс при этом распространяться из лимфоузлов на подкожную клетчатку  и кожу. При вовлечении в процесс  окружающих тканей образуются плотные, крупные, малоподвижные пакеты узлов. Отсутствие лечения приводит к нагноению: над лимфатическими узлами кожа гиперемируется, появляется флюктуация, гной прорывается наружу и образуются длительно не заживающие свищи. Хроническое течение туберкулеза наружных лимфатических узлов проявляется плотными образованиями узлами), иногда цепочкой мелких узелков.

Различают три формы туберкулезных  лимфаденитов:

• инфильтративную,
• казеозную
• индуративную.

Инфильтративная форма характеризуется небольшим увеличением лимфоузлов и их плотной консистенцией. Поражается чаще одна группа лимфоузлов. Протекает благоприятно, остается только гиперплазия лимфоидной ткани. При казеозной форме поражаются несколько групп лимфоузлов. Лимфатические узлы подвергаются творожистому некрозу, с нагноением, образованием свищей и язв. Течение тяжелое.

Индуративная (фиброзная) форма протекает длительно, при ней определяются плотные лимфатические узлы с петрификацией, рубцы на коже после заживших свищей. Данная форма чаще является исходом казеозной формы, реже инфильтративной. Со стороны крови при остром течении и в период обострения лимфоаденитов отмечаются повышенная СОЭ, умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом.

Диагностика туберкулеза  периферических узлов складывается из анамнеза (контакт с больными туберкулезом, туберкулез легких и  других органов, рубцы на шее, заболевание  глаз), объективных данных, туберкулинодиагностики (проба резко положительная), обнаружения микобактерий туберкулеза в гное, в пунктате лимфатических узлов, цитологического исследования пунктатов и гистологического анализа биопсийного материала.

Исход заболевания зависит  от своевременности диагностики, формы  лимфоаденита и эффективности лечения. При благоприятном течении происходит уменьшение и уплотнение лимфатических узлов (иногда с последующим образованием в них петрификатов), свищи закрываются. Свищевые формы заканчиваются обезображивающими склерозированными или келоидными рубцами.

Обследование больного при  подозрении на туберкулез должно основываться на обязательном диагностическом минимуме, который должен быть выполнен при  первичном обращении. Дополнительный диагностический минимум и факультативный диагностический минимум выполняются  в специализированном медицинском  учреждении.

Инфекционный  мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз — вирусное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наибольшей выраженности. С первых дней появляется слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже — боли в горле при глотании. Температура тела 38 — 40ºС. Длительность лихорадки 1 — 3 нед., реже дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или развивается позднее на фоне лихорадки и других проявлений болезни (с 5 — 7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются подчелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25 % больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3 — 5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный. Элементы сыпи держатся 1 — 3 дня и бесследно исчезают. С 3 — 5-ro дня болезни почти у всех больных увеличивается печень и селезенка, увеличение сохраняется до 3 — 4 нед. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. Увеличивается содержание сывороточного билирубина, повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ, повышается активность щелочной фосфатазы. При заболевании инфекционным мононуклеозом взрослых, должен обязательно быть выполнен тест на антитела к ВИЧ.

Краснушная  инфекция

В течение длительного  времени характеристика краснухи включала описание лишь случаев болезни, диагностированных  по клиническим данным. С разработкой  методов специфической диагностики  появилась возможность дополнить  существующие представления о клинической  картине краснухи при точно установленном  диагнозе. Типичные формы краснухи в большинстве случаев характеризуются  определенной цикличностью течения  болезни со сменой периодов инкубационного, продромального, высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период составляет в среднем 18±3 дня. Продромальный  период наблюдается не постоянно, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. У  больных в этом периоде могут  быть слабо выраженные симптомы интоксикации в виде повышения температуры  до субфебрильных цифр, недомогания, утомляемости, иногда сонливости, головной боли. Наряду с этим, нередко, могут  иметь место и легкие катаральные  явления: насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, пятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки, Могут появляться изменения  со стороны заднешейных и затылочных лимфатических узлов с умеренным их увеличением и болезненностью.

Продромальный период наиболее отчетливо удается установить у  взрослых и детей старшего возраста, так как они лучше могут  запоминать и анализировать свои ощущения, и краснуха чаще у них  протекает более тяжело. У детей  продромальный период бывает только у 5 % с продолжительностью от нескольких часов до 1—2 дней, в то время как у взрослых — у 40 % и в большинстве случаев он продолжался 2—3 дня и более.

Период высыпания является постоянным при типичных формах краснухи и наиболее отчетливо выраженным. Он чаще всего продолжается 2—3 дня  и характеризуется наличием экзантемы, иногда — слабых симптомов интоксикации и легких катаральных явлений. Довольно часто наблюдается поражение затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

В зависимости от наличия  основных клинических симптомов  в этом периоде можно выделить три варианта болезни. Первый — с наличием только сыпи, второй — с сыпью и повышением температуры, третий — с сыпью, температурной реакцией и катаральными явлениями.

Сыпь у преобладающего числа больных краснухой бледно-розовая, мелкопятнистая, довольно обильная, её элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляется она одновременно и уже в течение первых суток  покрывает лицо, грудь, живот и  конечности. Иногда сыпь на второй день заболевания распространяется на конечности, особенно нижние. Преимущественная локализация сыпи — разгибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в области сгибателей. Места естественных сгибов поражаются мало или даже остаются свободными от высыпаний. В ряде случаев сыпь может быть довольно яркой, крупной, пятнисто-папулёзной, с тенденцией к слиянию, возможна своеобразная её изменчивость. В первый день она бывает яркой, крупной, особенно на лице, местами — пятнисто-папулёзной и напоминает коревую. На второй день размеры элементов сыпи могут меняться — до мелкопятнистых, сходных с сыпью при скарлатине, и располагаться как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях. На третий день сыпь бледнеет, становится менее обильной, локализуется в основном на разгибательных поверхностях плеч, предплечий, в области ягодиц и на наружной части бедер. Сыпь, как правило, никогда не бывает на ладонях и стопах. Исчезновение сыпи происходит бесследно, как правило, к четвёртому дню от высыпания. Только у отельных больных может оставаться бледная, кратковременная (в течение 2—3 дней) пигментация, иногда неотчетливая мраморность кожи.

Лимфаденит — довольно постоянный признак краснухи. Характерно поражение заднешейных, затылочных, иногда околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, умеренное, может быть множественным или изолированным в виде несимметричного поражения одного из них, иногда сопровождается небольшой болезненностью.

Катаральное воспаление слизистых  оболочек верхних дыхательных путей  и конъюнктивы наблюдается при  краснухе непостоянно и выражено слабо. Обычно оно проявляется редким сухим кашлем, заложенностью носа или небольшими слизистыми выделениями. Конъюнктивит развивается редко, но в отельных случаях наблюдается  небольшая отечность век, слезотечение, светобоязнь. Могут возникать изменения  слизистых оболочек рта в виде слабой гиперемии или появления  отдельных мелких пятнышек на слизистой  оболочке щек, и только в исключительных случаях гиперемия слизистых  оболочек щек бывает более выраженной, с наличием пятнистой энантемы на мягком небе. Довольно частыми симптомами являются легкая гиперемия в зеве и боли при глотании. Симптомы интоксикации возникают также непостоянно  и чаще всего слабо выражены. Температура  может быть нормальной или субфебрильной, но иногда наблюдается и довольно выраженная лихорадка (38—39ºС). Длительность температурной реакции обычно составляет 1—3 дня. Даже при значительной температуре  другие симптомы интоксикации возникают  редко и держатся кратковременно. Такие симптомы, как головная боль, рвота, понижение аппетита наблюдаются  только у детей старшего возраста и у взрослых.

Поражение внутренних органов  при краснухе, как правило, не происходит. Иногда на фоне температурной реакции  при аускультации могут быть небольшая  тахикардия, приглушение 1 тона на верхушке сердца. У детей старшего возраста и у взрослых могут развиться  синовиты, чаще в виде поражения мелких суставов кисти, иногда голеностопных и лучезапястных. Синовиты возникают со второго по седьмой день болезни, протекают доброкачественно и заканчиваются в течение трёх-четырёх дней. В анализах крови на первой неделе болезни выявляется лейкопения или тенденция к лейкопении. В лейкоцитарной формуле крови у большинства больных имеют место лимфоцитоз и нейтропения, довольно характерно появление плазматических клеток, но оно не постоянно. На второй неделе болезни количество лейкоцитов повышается, но у значительной части больных могут длительно оставаться тенденции к лейкопении и лимфоцитозу.

Период реконвалесценции при краснухе протекает, как правило, гладко, без каких-либо патологических проявлений.