Медицинское страхование в России

Обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинским страховании" страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом "О медицинском страховании" 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы.

Не имея возможности влиять на страховые тарифы, не получая коммерческой прибыли, страховые медицинские организации не стремятся заботиться об эффективности страхования и склонны ставить собственные интересы выше общественных.

Кроме того, страховые компании склонны монополизировать часть рынка обязательного медицинского страхования. По признанию сотрудников некоторых страховых компаний, когда крупные страховщики начинают осуществлять страховую деятельность в каком-либо регионе, то они часто заключают соглашения о разделе рынка, вместо того чтобы конкурировать друг с другом. При таком подходе страховщики получают стабильный доход и при этом совершенно не заинтересованы в привлечении клиентов, в том числе путем качественной защиты их интересов. Это положение усугубляется появляющимися на рынке ОМС тенденциями. А.П. Архипов и А.А. Резников отмечают резкое сокращение числа страховых медицинских организаций, укрупнение бизнеса ОМС вследствие ухода с рынка мелких региональных страховщиков, не выдержавших требований законодательства по увеличению уставного капитала, и из-за скупки бизнеса региональных страховщиков крупнейшими федеральными страховщиками [4]. Это вполне согласуется с общеэкономическими законами концентрации и монополизации капитала. Конкурентные механизмы ослабевают, и реального выбора страховщика застрахованные не имеют. С 2012 г. участвующие в ОМС страховые медицинские организации увеличили свой уставный капитал (с 30 до 60 млн. рублей), и это усилило монополизацию в сфере обязательного медицинского страхования.

На начало 2002 г. сложились две модели ОМС: фондово-страховая модель и фондовая [5].

При фондовой модели на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

При фондово-страховой модели в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации являются, как правило, коммерческими.

Фондовая модель страхования уступила место фондово-страховой, территориальные фонды ОМС заместились крупными федеральными страховщиками <5>. Фондовая модель практиковалась обычно в малочисленных и экономически слаборазвитых регионах, где деятельность местных страховых организаций в сфере ОМС не являлась выгодной. С приходом туда федеральных страховщиков положение в этих регионах изменилось. Слабая развитость отдельного региона не является проблемой для федеральной страховой организации, ведь она имеет страховое поле по всей стране. Однако по этой же причине она не станет заботиться о повышении качества своих услуг в таком регионе ввиду его малочисленности и неразвитости, а потеря застрахованного (или группы застрахованных) никак не повредит устойчивости федеральной страховой организации.

Все изложенное приводит к возникновению таких отрицательных последствий деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, как:

1) отвлечение  средств ОМС на цели, не связанные  с деятельностью по обязательному  медицинскому страхованию;

2) отсутствие  работы с застрахованными;

3) формирование резервов и инвестирование средств обязательного медицинского страхования при наличии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями по оплате медицинской помощи;

4) использование  некоторыми СМО дохода от инвестирования  средств ОМС только в собственных интересах [6].

        Страхование может считаться социальным, только если интересы страховщика и застрахованного совпадают. Застрахованный должен быть уверен в том, что ему будет предоставлено обеспечение в любом случае потери здоровья в как можно более полном объеме. Некоммерческая организация способна ему это предоставить, а коммерческая будет заботиться прежде всего о собственных интересах. Коммерческие организации создаются для получения прибыли для распределения ее между учредителями. Некоммерческие организации не имеют такой цели. Некоммерческие организации способны обеспечить равный доступ всех застрахованных к обеспечению, в отличие от коммерческих.

Обязательное медицинское страхование должны осуществлять некоммерческие организации. Эти организации должны обеспечивать социальную защищенность граждан и эффективность страхования. В их деятельности должны сочетаться защита публичных интересов и самостоятельность.

Однако страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного. При этом у гражданина должно быть право на выбор адвоката.

Исходя из всего изложенного, представляется возможным оставить страховые медицинские организации в системе ОМС, но при этом необходимо усилить конкуренцию между ними и исключить возможность злоупотребления страховыми средствами с их стороны.

Страховщиками должны быть территориальные фонды ОМС. Основные полномочия страховщика (аккумулирование страховых средств, оплата медицинской помощи) должны осуществлять именно они.

Страховым медицинским организациям можно предоставлять только отдельные контрольные полномочия страховщика, и предоставлять их следует только по выбору застрахованного. Это, в частности, полномочия по проверке обоснованности выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь, проведению иных мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, экспертизе качества медицинской помощи, организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. Для защиты и контроля за исполнением своих прав застрахованный может избрать как конкретную СМО, так и ТФОМС.

Финансовые средства ОМС не должны передаваться страховым медицинским организациям, но если, к примеру, страховая компания считает обоснованным или необоснованным выставленный счет на оплату медицинской помощи, то территориальный фонд, безусловно, должен его оплатить или не оплачивать.

Застрахованные, не выбравшие страховую организацию для защиты своих прав, должны передаваться территориальному фонду, а не направляться в указанные организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, как это предусмотрено сейчас. Это должно усилить конкуренцию среди СМО за привлечение застрахованных.

Оплата деятельности страховых медицинских организаций должна производиться территориальными фондами за счет определенного процента от сэкономленных сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинской организацией, процента от сумм штрафов, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных, премий в зависимости от количества застрахованных, выбравших данную СМО.

При нынешней организации ОМС сохраняется опасность того, что перечисление страховых премий в централизованном порядке в ненадлежащих размерах одним лицом - территориальным фондом обязательного медицинского страхования может существенным образом нарушить финансовую устойчивость страховой медицинской организации. Существует также вероятность того, что у одних страховых медицинских организаций будут накапливаться необоснованно большие размеры страховых резервов, а у других не будет хватать средств для оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам <7>. Если страховые средства не будут передаваться СМО, то возникновение таких ситуаций исключено. [7]

2. Современное состояние и перспективы

Большинство задач по модернизации здравоохранения и реструктуризации системы медицинской помощи, поставленные еще в 2001 году высшим политическим руководством страны, до сих пор не решены в полной мере.

Одной из главных причин такого положения дел является остающаяся неэффективность модели финансирования отечественного здравоохранения. Качество и доступность медицинских услуг продолжает снижаться, гарантии бесплатной медицинской помощи все в большей степени принимают декларативный характер. Во многом это связано с задержкой перехода нашего здравоохранения на страховые принципы работы. В достаточной степени возросшие объемы поступления в здравоохранение финансовых средств, в том числе и средств обязательного медицинского страхования, расходуются крайне неэффективно и размываются на содержание сети медицинских учреждений, уже не отвечающей требованиям времени и ожиданиям граждан.

В то же время, рассматривая итоги развития системы обязательного медицинского страхования за 2013 – 2014 года, необходимо отметить выраженную положительную динамику по всем основным направлениям ее деятельности. Особенно возрос финансовый потенциал фондов ОМС. При этом нужно вспомнить, что система ОМС вошла в 2014 год с большим грузом проблем, связанных с деятельностью ряда должностных лиц Федерального фонда ОМС и огромным дефицитом средств, необходимых на реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения. До 2014 года в Федеральном фонде ОМС функционировали непрозрачные механизмы финансирования при распределении дотаций, средств нормированного страхового запаса, отсутствовало эффективное взаимодействие с субъектами Российской Федерации, не было внедрено единое информационное пространство, без чего не может функционировать любая современная финансовая система.

1В течение 2014 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2013 году лекарственные средсва, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2013 году. Совместно с субъектами РФ был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.

В ФОМС была разработана и утверждена Правлением ФОМС Концепция информатизации системы ОМС на 2014 – 2015 годы. Реализация концепции направлена на создание единой информационной системы персонифицированного учета в системе ОМС, что позволит не только контролировать текущую деятельность, но и осуществлять стратегическое планирование ресурсов, будет способствовать увеличению доступности и повышения качества медицинской помощи. В прошлом году в рамках реализации концепции осуществлялся анализ программы дополнительного лекарственного обеспечения. В Федеральном фонде ОМС была создана уникальная информационно-аналитическая система, которая дала возможность эффективно выявить неточности при внесении сведений по рецепту в базу данных, ошибки врача, а также факты злоупотреблений при назначении лекарственных средств.

В перспективе созданная информационно-аналитическая система позволила обеспечить управление всеми доходами в системе обязательного медицинского страхования, наладить персонифицированный учет оказания медицинских услуг населению, что сделает систему ОМС еще более открытой и прозрачной.

Необходимо отметить, что деятельность ФОМС направлена на решение первоочередных задач, поставленных Министерством здравоохранения и социального развития РФ для обеспечения граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания.

Главная проблема системы здравоохранения на современном этапе - неопределенность деятельности государства, прав и обязанностей врачей и пациентов в настоящее время. Не описан объем публичных обязательств государства по отношению к застрахованным гражданам. Именно поэтому наши сограждане, посещая лечебные учреждения, чувствуют в них себя незащищенными, страдают от поборов и засилья платных услуг. [8]

2. Территориальная программа обязательного  медицинского страхования Ивановской  области.

В соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлениями Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и от 28.11.2014 N 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" Правительство Ивановской области постановило утвердить Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. [9 ]

    Постановление вступило в силу после официального опубликования и распространило свое действие на правоотношения, возникшие с 01.01.2015.

По итогам работы за январь 2015 года в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2015 год медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи выполнены:

по круглосуточному стационару на – 94,8 %,

по дневному стационару – 78,2 %,

по амбулаторно-поликлинической помощи – 91,2 %,