Медицинское страхование в России

по скорой медицинской помощи – 101,1 %,

по паллиативной помощи в условиях стационара – 56,4 %,

по паллиативной помощи в амбулаторных условиях – 99,7 %.

Общие положения

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Ивановской области бесплатно.

      Территориальная программа обязательного медицинского страхования реализуется за счет средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на основе договоров, заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования. [10]

 

3. Добровольное медицинское страхование в России.

3.1. История развития

Обязательное медицинское страхование в России официально началось с 1912 года, когда был принят соответствующий закон Государственной Думой. Многие принципы и положения этого закона представляют интерес и не потеряли своей актуальности в на-

стоящее время. Закон Российской империи «Об обеспечении рабочих на случай болезни» был принят 3 Государственной Думой 23 июня 1912 году и вступил в силу с января 1913

года. Его появлению предшествовала длительная и серьезная работа с преодолением разногласий, поиском компромиссов, с учетом динамично развивающейся политической обстановки в стране. Несомненно,  большую роль  в появлении этого закона сыграли революционные события 1905-1906 годов. Первый законопроект планировался к рассмотрению 1-й Государственной Думой уже в 1906 году, но она была распущена через три месяца от начала работы. В данном вопросе Россия отставала отдругих европейских стран. Обязательное страхование по болезни было введено в Германии в 1885 году, в Австрии – в 1888 году, в Венгрии – в 1891 году, в Норвегии – в 1909 году. В то же время многие страны ввели обязательное медицинское страхования намного позже России: Голландия, Греция, Бельгия, Испания, Италия. Работа над законопроектом сопровождалась изучением опыта других государств, а также длительными консультациями правительства с крупными промышленниками, представителями рабочего движения. Хронология прохождения закона в Думе подчеркивает не только остроту противоречий, но и свидетельствует о бюрократических препонах на пути принятия закона. 25 июня 1908 года правительство внесло в Думу пакет

из 4 законопроектов: «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О Совете по делам страхования рабочих», «О

присутствии по делам страхования рабочих». Принципиальное значение имели два первых закона. Однако только  17 ноября 1910 года законопроекты были пере-

даны на рассмотрение в Общее собрание Думы, а к рассмотрению приступили лишь через год - 17 октября 1911 года, приняли же законы 11 января 1912 года, после чего

они были утверждены императором 23 июня 1912 года. На ускорение принятия закона повлиял рост забастовочного  движения: в 1912 году было зарегистрировано

1300 забастовок  по политическим мотивам против 23 в предыдущем году. Принятый закон устанавливал базовые принципы страхования:

1. Рабочие имели право  на получение пособия по болезни, по беременности и 

родам, а также на бесплатную медицинскую помощь.

2. Пособия выплачивались по страховому принципу - за счет невозвращаемых взносов.

3. Страхование осуществлялось  независимыми больничными кассами, управляемыми совместно рабочими  и предпринимателями.

4. Финансирование больничных  касс осуществлялось за счет  взносов, которые

уплачивали и рабочие, и работодатели.

5. Организация финансирования  медицинской помощи рабочим возлагалась 

на предпринимателей с возможностью передачи лечебных учреждений больничным кассам.

6. Государство организовывало  систему надзора за деятельностью боль-

ничных касс. При всей прогрессивности закона следует отметить существенные ограничения по его распространению. Он распространялся только на фабрично-заводские, горные, горнозаводские, судоходные и железнодорожные предприятия, в которых чис-

ло работников превышало 30 человек. Страхованию не подлежали рабочие, занятые

в строительстве, торговле, гужевых перевозках, на военных заводах и казенных предприятиях, в сфере обслуживания. Право на медицинскую помощь и на получение пособий практически не распространялось на членов

семей рабочих.Закон функционировал не на всей территории Российской империи, в зону его действия не попали предприятия Сибири, Средней Азии, Польши.

Больничные кассы могли создаваться только на тех предприятиях, где число рабочих было не менее 200, поэтому предприятия часто объединялись для открытия больничной кассы. Управление больничными кассами осуществлялось общими собраниями застрахованных, избиравших своих уполномоченных, и представителями владельца предприятия, которые составляли 2/3 от числа уполномоченных от застрахованных. Для управлениятекущими делами избиралось Правление, из членов которого выбирался председатель. На общее собрание в обязательном порядке приглашались представители

полиции, которые имели право закрыть собрание, если заседание начинало заниматься политическими вопросами. Тем не менее, многие конторы больничных касс становились проводниками идей большевизма, в них работали видные партийные деятели: В.В.Куйбышев, М.И. Калинин, С.В. Косиор, Н.И. Подвойский и другие, что свидетельствует о тесной связи социальных и политических вопросов. В соответствии с законом в губерниях создавались Присутствия по делам страхования рабочих. Возглавлял Присутствие Губернатор (в крупных городах – градоначальник), в его состав входили:  прокурор, управляющий Казенной палатой, старший фабричный инспектор, губернский врачебный инспектор, представители владельцев предприятий, больничных касс, члены от губернского земства. Для решения вопросов страхования на общегосударственном уровне был создан Совет по делам страхования рабочих при министре торговли и промышленности. Государству в страховании отводилась важная роль.Застрахованным в больничных кассах полагались следующие пособия: пособия по болезни (в зависимости от наличия иждивенцев от 1/4 до 2/3 заработка); пособия по родам (от ½ до пол-ного заработка); пособия по случаю смерти (от 20 до 30 среднедневных заработков).

Законом были установлены размеры страховых взносов. В основном рабочие платили взносы в размере от 1% до 2% от заработка, но в больничных кассах, где число за-страхованных превышало 400 человек, разрешалось увеличить размер взноса до 3%, так как учитывалась более высокая потребность в управленческих расходах. Точный размер взносов устанавливался на ежегодном общем собрании участников больничной кассы. Предприниматели были обязаны внести в кассу «приплату» в  размере 2/3 от суммы, внесенной застрахованными рабочими. Таким образом, общий размер взносов составлял от 1,66% до 3,33% (в мелких кассах он мог достигать 5%) от фонда оплатытруда работников. Если взносы превышали выплаты, кассы формировали запасной капитал до размера 2 годовых оборотов кассы.Активное создание больничных касс в России началось

со второй половины 1913 года (до этого времени  были созданы единичные больничные кассы), к 1 сентября были открыты почти 1300 больничных касс, охвативших страхо-

ванием около миллиона рабочих, к июлю 1914 года  насчитывалось 2660 больничных касс с 2 миллионами  участников, к февралю 1917 года  было создано 78% от числа касс,

намеченных правительством России. Больничные кассы  создавались по территориальным и профессиональным признакам, постепенно они укрупнялись, что позволило обеспечить их стабильную работу, несмотря на тяжелый экономический период, связанный с Первой мировой войной.Законом было предусмотрено, что организация и оказание медицинской помощи всем рабочим, застрахованным на предприятиях, является ответственностью предпринимателей – владельцев этих предприятий. По закону предприниматели для оказания медицинской помощи могли  привлекать сторонние медицинские учреждения,

возмещая им расходы в соответствии с установленным страховым присутствием тарифом. Если заболевание не заканчивалось стойкой утратой трудоспособности (инвалидностью), то  сроки лечения практически не ограничивались. При наступлении инвалидности пред-

приниматель оплачивал первые четыре месяца лечения, после чего за лечение платили страховые товарищества. Примечательно, что это распространялось на все забо-

левания, кроме тех, что были вызваны злонамеренным поведением заболевших (болезни и травмы, причиной которых явились пьянство и драки).  Если владелец предприятия не имел своего лечебного учреждения и не заключал соответствующие договоры с другими лечебными учреждениями, то он возмещал стоимость лечения рабочих в городских и земских больницах по стоимости суточного содержания в них, установленной присутстви-

ем по делам страхования на два года вперед. В то же время закон не препятствовал тому, чтобы больничные кассы более активно участвовали в организации лечения заболевших  застрахованных участников кассы. В статье 42 говорилось: «Больничным кассам для оказания участникам касс врачебной помощи представляется самостоятельно или совместно с другими кассами 1) устраивать и содержать собственные амбулатории,

приемные покои и больницы и 2) входить  в соглашения

с городскими и земскими общественными управлениями,

а также с частными лечебными учреждениями». Одним из первых в стране крупных лечебных учреждений была лечебница, открытая для рабочих и членов их семей больничной кассой при Тульских меднопрокатных и патронных заводах в 1914 году. Эта касса объединяла около 7 тысяч застрахованных рабочих.  В дальнейшем такие лечебные учреждения открывались повсеместно, особенно много их было в Москве и Петербурге. 

Особо следует отметить, что больничные кассы, оплачивая пособия по болезням и травмам, строго следили за соблюдением больным режима и рекомендаций вра-

чей. Больничная касса учреждала тщательный надзор с помощью специальных контролеров, периодически посещавших больных. Контролеры имели специальные

удостоверения, их были обязаны впустить в жилище, где они проверяли, в каких условиях находится больной, получены ли им лекарства, выписанные врачом, принимает

ли он их, соблюдает ли режим, не занимается ли работой частным образом, в то время, когда он освобождался по болезни от основной работы на предприятии. В случаях

выявленных нарушений  застрахованный рабочий мог быть лишен пособий.

Важным достоинством работы больничных касс было то, что, помимо выдачи пособий, они направляли средства касс на  бесплатное обеспечение заболевших и

травмированных лекарствами и перевязочным материалом, а также на улучшение их питания.

В 1913 году  министерство выпустило специальную инструкцию, в которой детально регламентировались обязанности предпринимателей по организации и оказанию медицинской помощи. От них требовалось:

- иметь на производстве  все необходимое для оказания  неотложной помощи;

- на предприятиях с  числом работающих свыше ста  человек выделить комнату для  амбулаторного приема врача; - на предприятиях с числом работающих более 500 иметь в штате фельдшера;

- на предприятиях с  числом работающих женщин свыше 100  обеспечить акушерскую помощь;

- организовать ежедневный  амбулаторный прием врача на  предприятиях, где численность рабочих превышало  1000 человек. Там, где число рабочих составляло

от 500 до 1000, необходимо было вести прием 3 раза в

неделю, от 100 до 500 – 2 раза в неделю, 100 и меньше – 1 раз в неделю.

Уже после принятия этого закона в 1912 году Государственная Дума «признала необходимым возможно большее расширение круга лиц, подлежащих обязательному

страхованию на случай болезни путем последовательного подчинению сему закону представителей других видов наемного труда и представление в ближайшее время

в сих целях правительством на одобрение законодательных учреждений соответствующих законопроектов». [11]

 

2. Проблемы. Перспективы

 

Часто развитию ДМС препятствуют лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют только несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным .