Медицинское страхование

(слайд 1) Лекция 3: «Медицинское страхование».

(слайд 2) В самом  общем виде страхование представляет собой создание за счет денежных средств государства, организаций, граждан, специальных резервных (страховых) фондов, предназначенных для возмещения ущерба, потерь, вызванных неблагоприятными событиями, несчастными случаями, болезнями, бедствиями. Из средств, накопленных страховыми фондами, пострадавшим, нуждающимся в помощи, выплачивается страховая сумма определенного размера или предоставляются компенсации в форме товаров, услуг, в том числе медицинской помощи.

(слайд 3) Социальное страхование осуществляется в интересах граждан, социальных групп населения, не обладающих возможностями нести крупные единовременные расходы, связанные с жизнеобеспечением, компенсацией потерь, лечением. Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопления средств, а также финансировать профилактические мероприятия. Понимание необходимости общественной консолидации финансовых средств для оплаты медицинских услуг, с целью недопущения перспективы нищеты для пациента, возникла в рамках развития профсоюзного движения в 19 веке и привело к развитию некоммерческого, солидарного страхования болезней за счет добровольных взносов членов трудового коллектива. Первой в истории системой обязательного некоммерческого страхования стала немецкая модель, созданная канцлером О. Бисмарком в 1881 году. Поэтому часто ее называют системой Бисмарка. Источниками финансирования медицинской помощи населению в рассматриваемой системе являются страховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают определенные категории страхователей.

Если считать обязательное медицинское страхование моделью  социальной консолидации рисков, связанных  с потерей здоровья, то альтернативной моделью является система государственной  организации и финансирования медицинских  услуг за счет налоговых доходов.

Такие системы реализованы  во многих государствах с различными вариациями, учитывающими национальные и исторические особенности организации  и оказания медицинских услуг. Эти  системы не всегда  обеспечивают всеобщий охват всех категорий граждан  по всем видам медицинских услуг. Во многих случаях данная система совмещена с обязательным или добровольным медицинским страхованием и представляет собой «гибридную», т.е. комбинированную систему организации и оказания медицинских услуг.

В своем классическом варианте государственная система реализована в Великобритании и существовала в Советском Союзе. Медицинские услуги, гарантированные государством, организовываются и финансируются без участия страховых организаций.

Государственные структуры  большинства стран стараются переложить стремительно растущие затраты в сфере медицинских услуг на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимулы к более рациональному потреблению услуг медицинских организаций и к ведению здорового образа жизни.

В существующей модели ОМС, страхователями работающего населения выступают сами работающие или их работодатели. Государство обязывает их производить взносы на ОМС, устанавливаемые в виде определенного процента к размеру оплаты труда. (слайд 4) ОМС обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый за бедного». Страховые взносы за неработающее население оплачиваются из средств бюджета субъекта федерации.

(слайд 5) Страховщиками в системе ОМС выступают специализированные страховые организации, которые в разных странах имеют разные названия и статус. Например, во Франции – фонды, в Германии – больничные кассы, в России – страховые медицинские организации. В системе  ОМС страховщики несут ответственность за предоставление и оплату медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая договора с медицинскими организациями, которые могут иметь разные формы собственности.

В связи с переходом  к рыночной экономике и нехваткой бюджетных средств для финансирования российского здравоохранения уже в начале 90-х годов прошлого века была начата работа по созданию системы медицинского страхования. Ключевая идея реформы заключалась в подкреплении бюджетных ассигнований на здравоохранение внебюджетными средствами из фондов ОМС и оплатой медицинских услуг гражданам по территориальным программам ОМС. Развитие медицинского страхования в России получило законодательное подкрепление в виде принятого в июне 1991 года закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Основная определяющая цель ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих базовой федеральной и территориальным программам ОМС. Программы ОМС предусматривают виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских организаций, входящих в систему ОМС, а также требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские услуги.

ОМС способствует преодолению  укоренившейся в бюджетном планировании практики финансирования сферы охраны здоровья по остаточному принципу и повышению социально-экономической эффективности функционирования органов и организаций здравоохранения. Одновременно оно выступает в роли главного системообразующего фактора в построении и развитии бюджетно-страховой и организационно-правовой модели медицинского обслуживания населения, опирающейся на организацию общественной защиты граждан от наступления страховых случаев – непредвиденных обстоятельств в форме заболеваний. Благодаря ОМС становится возможным осуществление планового перехода к финансированию здравоохранения пропорционально количеству фактически пролеченных больных или реально оказанных услуг в соответствии с их объемом и качеством.

    В ноябре 2010 года принят новый ФЗ №326 «Об  обязательном медицинском страховании  в РФ». В последующем в течение 2011 года в него вносились ряд изменений. Действовавший длительное время закон РФ №1499 от 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ» перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в конституции РФ и других законодательных актах.

Настоящий ФЗ создает правовую основу для медицинского страхования населения России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования. Он так же регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантий их реализаций, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на неработающее население.  Принятый закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус ОМС как вида обязательного социального страхования. новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов ОМС в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.

Правовые основы ОМС.

Законодательство об ОМС основывается на конституции  РФ и состоит из основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ФЗ №165 от 1999 года «Об основах обязательного  социального страхования», настоящего ФЗ, других ФЗ, законов субъектов РФ (ФЗ №323 от ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

(слайд 6) Основные понятия, используемые в настоящем ФЗ.

• ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС. (слайд 7)
• Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
• Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. (слайд 8)
• Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
• Страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. (слайд 9)
• Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
• Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется в соответствии с настоящим ФЗ. (слайд 10)
• Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ мед. помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. (слайд 11)
• Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

(слайд 12) Основные принципы осуществления ОМС.

1. Обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу мед. помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
2. Устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС. (слайд 13)
3. Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами.
4. Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика. (слайд 14)
5. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.
6. Паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

(слайд 15) Субъекты ОМС:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. федеральный фонд (страховщик).

Участники ОМС:

1. территориальный фонд ОМС;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

(слайд 16) Застрахованные лица – граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь  в соответствии с ФЗ «О беженцах»: (слайд 17)

1. работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также автора произведений, получающий выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства и т.д.;
2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); (слайд 18)
3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов севера, Сибири и Дальнего Востока, проживающие в этих районах и занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

(слайд 19) Неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;(слайд 20)

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы и лицами, достигшими возраста 80 лет; (слайд 21)

ж) иные неработающие по трудовому договору и неуказанные в настоящем пункте граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания мед. помощи лиц.

(слайд 22) Страхователи.

• страхователями для работающих граждан являются:

        а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

• организации
• индивидуальные предприниматели
• физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями. (слайд 23)

       б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой – нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. (слайд 24)

• Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, определенные правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

(слайд 25) Страховщик

Страховщиком  по ОМС является федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС.

(слайд 26) Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Территориальные фонды  осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим ФЗ.