Медицинское страхование

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика  в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания мед. помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

(слайд 27) Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, которая осуществляет контроль и надзор в сфере страховой деятельности.

а) СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между тер. Фондом и СМО.

б) СМО не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по ОМС и ДМС.

в) СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между СМО и мед. организацией.

 

(слайд 28) Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, СМО и медицинских организаций.

Застрахованные лица имеют право на:

• Бесплатное оказание им мед. помощи мед организациями при наступлении страхового случая:

а) на все территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (слайд 29)

• Выбор страховой мед. организации путем подачи заявлений в порядке, установленного правилами ОМС
• Замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября или чаще в случае изменения места жительства
• Выбор мед. организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС. (слайд 30)
• Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя мед. организации.
• Получение от территориального фонда, СМО и мед. организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. (слайд 31)
• Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.
• Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ее обязанностей по организации и предоставлении мед. помощи.(слайд 32)
• Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию мед. помощи.
• Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

(слайд 33) Застрахованные лица обязаны:

• Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью (за исключением случаев оказания экстренной мед. помощи).
• Подать в СМО заявление о выборе СМО в соответствии с правилами.
• Уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства.

Права и обязанности  СМО определяются в соответствии с договорами и настоящим ФЗ.

(слайд 34) Права и обязанности медицинских организаций.

Медицинские организации имеют право:

• Получать средства за оказанную мед. помощь, на основании заключенных договоров на оказание оплату мед. помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оказание мед. помощи.
• Обжаловать заключение СМО и территориального Фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи в соответствии с настоящим ФЗ.

(слайд 35) Медицинские организации обязаны:

• Бесплатно оказывать застрахованным лицам мед. помощь в рамках программ ОМС.
• Вести в соответствии с настоящим ФЗ, персонифицированный учет сведений об мед. помощи, оказанной застрахованным лицам.
• Предоставлять СМО и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему мед. помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи. (слайд 36)
• Предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС, которая установлена федеральным фондом
• Использовать средства ОМС, полученную за оказанию медицинской помощь, в соответствии с программами ОМС.
• Размешать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах, оказываемой медицинской помощи.

(слайд 37) Финансовое обеспечение ОМС.

Средства ОМС формируются за счет:

1. доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов.
2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами,  в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС. (слайд 38)
3. средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и субъектов РФ.
4. Доходов от размещения временно свободных средств.
5. Иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

В последние годы в  связи с общими тенденциями старения населения и постоянно растущими  расходами на здравоохранения политики во многих странах мира обращают пристальное внимание на системы ДМС как возможный источник сокращения издержек, роста эффективности, увеличения охвата населения медицинской помощью. ДМС в большей или меньшей степени развито в отдельных странах мира, выполняет различные функции, имеет большую или меньшую систему охвата населения, может выступать в разных формах. Добровольное медицинское страхование обеспечивает застрахованным гражданам возможность получения за свой счет (работодателя) дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг сверх установленных программами ОМС.

Более полное представление  об основных особенностях ДМС дает указанная схема: (слайд 39 - 40)

ДОБРОВОЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Коммерческое	Страхователи юридические и физические лица
Один из видов личного страхования	Источники средств индивидуальные доходы застрахованных граждан, прибыль работодателей
Индивидуальное или групповое	Программа (гарантийный минимум услуг) определяется договором страховщика и страхователя
Регулируется законами «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в РФ»	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
Осуществляется страховыми организациями разных форм собственности	Система контроля качества устанавливается договором страхования
Правила страхования определяются страховыми организациями	Доходы могут быть использованы для любой некоммерческой или коммерческой деятельности

 

С прагматической точки  зрения, медицинское страхование  можно рассматривать как эффективное  средство демонополизации медико-производственного комплекса страны, развития конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, создания собственной финансовой баз здравоохранения.

В стратегическом плане стимулы дальнейшего совершенствования медицинского страхования будут заключаться в следующем:

• Затраты, связанные с осуществлением программы профилактики заболеваний, будут способствовать сокращению объемов оказания медицинской помощи;
• Должны сокращаться безвозвратные экономические потери, связанные с преждевременной смертью лиц трудоспособного возраста и возникновением новых или утяжелением ранее выявленных заболеваний.

Практически во всех странах  с рыночной экономикой есть организации, занимающиеся государственной защитой  интересов граждан при неблагоприятных обстоятельствах, связанных с их здоровьем (болезнь, старость, нетрудоспособность). В разных странах их называют по разному: больничными кассами, медицинскими страховыми фондами и другими. Тем не менее, нигде в мире не обеспечиваются пока абсолютно равные возможности медицинского обслуживания всех граждан. За рубежом медико-страховые фонды формируются, как правило, на трехсторонней основе, в них участвуют: страхующийся, работодатель и государство.

Население же России напрямую не участвует в финансировании системы здравоохранения, за исключением случаев непосредственной оплаты гражданами медицинских услуг.