Медицинское страхование

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное страхование: является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование:  осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

1.Добровольное медицинское  страхование - одно из самых востребованных  направлений страхования. Сегодня  забота предприятия о своих  сотрудниках - один из показателей  высокого уровня его корпоративной  культуры, являющейся основным фактором  формирования имиджа организации как в глазах ее деловых партнеров, так и широкой общественности. С практической точки зрения, расходы на профилактику заболеваний и лечение сотрудников, их пенсионное страхование и страхование от несчастных случаев на производстве не только поднимут Ваш престиж в глазах собственных работников, но и помогут оптимизировать затраты по оплате больничных листов, избежать дополнительных расходов по выплатам по несчастным случаям и, как следствие, повысить производительность труда и уменьшить текучесть кадров.

 Программы  ДМС

ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать из перечня страховой компании самую эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в течение года обследоваться и получать лечение в наилучших условиях, вызывать элитную скорую помощь, - и все это будет оплачено компанией-страховщиком.

Добровольное медицинское страхование может быть как корпоративным, так и частным. И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов населения, граждане все больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании.

Что касается добровольного медицинского страхования на предприятиях, - то оно позволяет снизить текучесть кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда. А в крупных компаниях добровольное медицинское страхование давно уже стало элементом социального пакета компании, позитивным штрихом к фирменному имиджу и частью корпоративной культуры.

 Преимущества обслуживания  по добровольному медицинскому страхованию:

- Выбор лучших лечебных  учреждений, основанный на глубоком  знании страховщиком медицинских  баз крупных мега полисов (г. Москва, Санкт-Петербург) и регионов.

- Контроль над качеством  оказанной медицинской помощи со стороны страховщика.

- Возможность обращения  к врачу-куратору Вашего договора, к диспетчеру круглосуточного  медицинского пульта, которые в  любое время суток готовы помочь  Вам решить все проблемы медицинского  характера, а при необходимости  организовать выезд службы скорой помощи страховщика.

- Защита вложенных средств  от инфляции, поскольку стоимость  медицинских услуг растет на 10-30% в течение года, что не отражается на стоимости полиса.

- Возможность составления  комплексной программы, включающей  в себя не только поликлиническое  обслуживание, но и специализированную  стоматологию, экстренную стационарную  помощь, скорую медицинскую помощь.

- Это закономерный факт - полисы ДМС позволяют получить  застрахованным высококачественное медицинское обслуживание на достойном уровне сервиса, в зависимости о выбранной программы.

- Ведущие позиции по  ДМС в рейтингах страховщиков  вот уже несколько лет занимает  страховая компания «ГУТА-Страхование», работающая на российском рынке  страхования 13 лет. На сегодняшний  день компанией заключены договоры  с 300 лечебными учреждениями в  различных регионах РФ, ведется  тесное сотрудничество со 150 лечебно-профилактическими  учреждениями Москвы. Владельцами  полисов ДМС «ГУТА- Страхование» являются более 90 тысяч граждан.

- Любой человек может  прикрепиться к коммерческому  лечебному учреждению на платной  основе.

 Есть ли преимущества  ДМС перед платным обслуживанием в лечебных учреждениях?

К основным достоинствам страхового полиса ДМС можно отнести:

- во-первых, вы платите  только один раз, т.е. нужно выбрать  программу страхования (тот объем  медицинской помощи и те медицинские  учреждения, которые его предоставят) и внести соответствующий страховой  взнос. Всеми дальнейшими расчетами  с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) будет заниматься уже страховая компания;

- во-вторых, вы получаете  твердую гарантию: все медицинские  услуги будут соответствовать  требованиям медицинской целесообразности  – это основное условие работы  лечебных учреждений, сотрудничающих  со страховой компанией. Если  в период обслуживания у клиента  возникают претензии, страховая  компания урегулирует их, вплоть  до применения к ЛПУ штрафных  санкций. При этом страховая компания  всегда будет защищать интересы клиента.

Что касается затрат на приобретение страхового полиса – в ГУТА-Страхование существует достаточно много предложений по ценам, в зависимости от того, что именно вы выбираете.

2. Плюсы и минусы  добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;

- работающие граждане  считаются обеспеченными полисом  обязательного медицинского страхования  с момента подписания с ними  трудового договора. И это не  просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую  проводят в жизнь органы государственного  управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

3. Оплата медицинских  услуг.

Методы оплаты медицинской помощи:

1 Методы оплаты амбулаторно - поликлинической помощи:

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1. Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б) . за фактическое количество посещений;

в). за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;

2. по душевое финансирование  на объем собственной деятельности  амбулаторно-поликлинического звена;

3. полное фонд одержание и частичное фонд одержание;

4. оплата за комплексную  амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе по душевого норматива за общий объем внебольничной помощи).

1. Гонорарные методы оплаты  предполагают оплату каждой детальной  услуги. Степень детализации может  быть различна. Единицей оплаты  может быть прием врача или  медсестры. Иногда расчеты ведутся  на основе тарифов, установленных  для простых услуг. Врач принимает  пациента, оказывает ему набор  услуг и получает за это  гонорар по твердым тарифам. Эти  методы объединяет то, что оплате  подлежит фактический объем оказанных услуг.

Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.

Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем больше посещений и выше выручка поликлиники.

Потенциальный недостаток — возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.

Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.

Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.

Более сложный вариант гонорарного метода — оплата законченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объёма медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.

2. По душевое финансирование  на объем собственной деятельности  амбулаторно-поликлинического звена (территориальной поликлиники, звена  участковых врачей в составе  поликлиники и так далее). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер по душевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.

Достоинства метода:

1. Этот метод не требует  обработки счетов за каждую  оказанную услугу. В этом его  достоинство для страховщиков. Расходы  на проведение расчетов резко снижаются.

2. Повышается степень  предсказуемости расходов. Поликлиника  не заинтересована в увеличении  числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.

Недостаток метода состоит в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.

Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведением экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.

3. Полное или частичное  фонд одержание. Фонд одержание — это метод по душевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фонд одержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.