Медикаментозная терапия при Респираторного дистресс-синдрома

 

Попова  Т.Е., 29 лет поступила в ОПБ род.дома гор.больницы N 20 в 22 часа с ПИОВ с 18 часов без родовой деятельности при сроке беременности 34 недели по гестации и УЗИ; температура 36.6, пульс 80 уд.в мин.

 

При осмотре  P. V. шейка матки "незрелая", деформирована старыми разрывами. Выделения обычные, ОВ - светлые, без запаха.

 

Беременность  пролонгирована до 11 суток.

 

Динамика  наблюдения и обследований:

 

1. Температура, пульс - в пределах  нормы

 

2. OAK:

 

лейкоциты 9,0 - 7,4 - 7,0 - 6,8 - 4,4 - 8,8

 

палочки 4 - 5 - 3 - 2 - 7 - 9,5

 

ЛИИ 1,7 - 5,7 - 3,1 - 1,4 - 1,2 - 1,2 (лейкоцитарный  индекс интоксикации).

 

3. Посев материала из цервикального  канала шейки матки: - микрофлора не выделена.

 

4. КЩС: pO2 - 76,4 - 75,0 - 67,8 - 84,8

 

pOC2 - 32,0 - 32,6 - 29,9 - 27,5

 

5. УЗИ: размеры плода соответствуют  34 нед.бер.; через 7 дней - 35 нед. бер.  Снижение количества OB, без признаков костных деформаций.

 

6. КТГ- положительный нестрессовый тест

 

7. Тест Клеменса - исходный 0,5; на  момент родов - 4,5

 

Проведенная терапия:

 

1. Трентал 5,0 + эуфиллин 2,4% 10,0+5% глюкоза  200,0 в/в капельно N 4.

 

2. Гемодез 200,0 в/в капельно  N 4.

 

3. Рибоксин 5,0 в/в N 10.

 

4. Ампиокс по 1,0 - 4 раза в день в/м N 5.

 

5. Папаверин по 2,0 - 3 раза в день  в/м.

 

6. Сплат по 1 г 3 раза в день - 11 дней.

 

В последующем развилась спонтанная родовая деятельность. Общая продолжительность  родов 4 часа 40 минут. Родилася живой  мальчик массой 2450 г, рост 45. Оценка по шкале Ангар 6-7 баллов. При оценке КШС крови pO2 - 75,0. Ребенок помещен под "oxidom". Берет рожек с первых суток; приложен к груди с 3 суток. Признаки в/у инфицирования отсутствовали /в OAK L-6,0; n - 4; Ig A-следы/. На 5 сутки ребенок весит 2390, переведен в отделение недоношенных вместе с матерью. Послеродовый период - без осложнений.

 

Фоминых Т.М., 27 лет поступила в  ОПБ роддома гор. больницы N20 в 2 часа 30 минут с ПИОВ с 00 часов того же дня. Родовая деятельность отсутствует. Срок беременности по гестации 27-28 недель. При УЗИ размеры плода соответствуют 26-27 неделям беременности. Температура 36.6, пульс 78 ударов в минуту.

 

При осмотре P.V. шейка матки "незрелая", деформирована старыми рубцами; подтекают светлые, без запаха ОВ.

 

Беременность пролонгирована до 21 суток.

 

Динамика наблюдения и обследований:

 

1. Температура, пульс в пределах  нормы.

 

2. OAK:

 

лейкоциты 5,2 - 9,4 - 9,0 - 6,4 - 4,0 - 5,0 - 4,6 - 8,4 - 5,4 - 7,0

 

палочки 3 - 1- 1 - 1 - 2 - 3 - 1 - 1 - 2 - 3

 

ЛИИ 3,0 - 1,5 - 2,1 - 1,7 - 1,0 - 1,1 - 2,1 - 0,9 - 3,7 - 2,0

 

3. Посев материала из цервикального  канала шейки матки: Str. pyogenes.

 

после санации - микрофлора не выделена.

 

4. КЩС: pO2 - 78,1 - 69,1 - 70,0 - 74,4 - 82,3 - 93,2 - 98,5

 

pCO2 - 27,9 - 30,7 - 27,2 - 26,4 - 27,2 - 23,5 - 23,0

 

5. УЗИ - через 16 дней: размеры  плода соответствуют 30-31 неделям  беременности; снижение количества  ОВ, признаков костных деформаций  не выявлено.

 

6. КТГ - положительный нестрессовый  тест.

 

7. Тест Клеменса - исходный 0,5; на  момент родов - 4,5

 

Проведенная терапия:

 

1. Трентал 5,0 + эуфиллин 2,4% 10,0 + 5% глюкоза  200,0 мл в/в капельно N 9.

 

2. Гемодез 200,0 в/в капельно  N 4.

 

3. Рибоксин 5,0 в/в N 20.

 

4. Ампициллин по 1,0 - 4 раза в день  в/м N 5.

 

5. Папаверин по 2,0-3 раза в день  в/м.

 

6. Сплат по 1 г 3 раза в день - 20 дней.

 

В последующем развилась спонтанная родовая деятельность, разведены  плодные оболочки. Общая продолжительность  родов 18 часов 15 минут. В 20 часов 30 минут  родилась живая девочка массой 1200 г, рост 35 см. Оценка по шкале Аптар 4-5 баллов. При оценке КЩС крови: pO2 - 80,9. Ребенок помещен под "oxydom", без кислорода обходится. Кормится через зонд с первых суток. Клинические и лабораторные признаки в/у инфицирования отсутствовали /в OAK Л-5,0; П-4; Ig A-следы/.

 

На 6 сутки ребенок массой 1264, переведен в отделение недоношенных вместе с матерью. Послеродовый период - без осложнений.

 

Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет достигнуть лучших результатов  более простым, естественным и безопасным методом в сравнении с аналогом. Экономические затраты не превышают таковые при обычных схемах лечения, включающих дорогостоящую инфузионную антиоксидантную терапию.

 

 

СУРФАКТАНТ-БЛ (SURFACTANT-BL)

 

Форма выпуска, состав и упаковка

 

Клинико-фармакологическая группа:

 

Регистрационные №№:

лиофилизат д/пригот. эмульсии д/ингал. введения 25 мг: фл. 10 - ЛСР-010019/08, 15.12.08

лиофилизат д/пригот. эмульсии д/эндотрахеального введения 75 мг: фл. 2 - Р №003383/01,

 

 

Высокоочищенный природный сурфактант, полученный из крупного рогатого скота.

 

Комплекс веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков; снижает поверхностное натяжение  легочных альвеол, предотвращая их коллапс  и развитие ателектазов. Восстанавливает  содержание фосфолипидов на поверхности  альвеолярного эпителия, стимулирует вовлечение в дыхание дополнительных участков легочной паренхимы; способствует удалению вместе с мокротой токсических веществ из альвеолярного пространства. Повышает активность альвеолярных макрофагов и угнетает экспрессию и экскрецию цитокинов полиморфноядерными лейкоцитами; стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа и защищает альвеолярный эпителий от повреждений химическими и физическими агентами.

 

При ингаляционном введении не оказывает  влияния на ССС, не оказывает местнораздражающего действия, не влияет на состав крови и кроветворение за исключением кратковременной (1 сут после прекращения введения препарата в дозах 200 и 400 мг/кг) лимфопении и гранулоцитоза за счет увеличения числа палочко- и сегментоядерных нейтрофилов. В дальнейшем состав периферической крови полностью нормализуется. Не влияет на биохимические параметры крови, мочи и свертывающую систему крови, не вызывает патологических изменений функций и структуры внутренних органов.

 

У недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом эндотрахеальное введение препарата при ИВЛ улучшает газообмен в легочной ткани. Через 30-120 мин после введения уменьшаются признаки гипоксемии, повышается парциальное давление кислорода в артериальной крови и насыщение Hb кислородом, а также уменьшается гиперкапния (парциальное давление углекислого газа), что позволяет перейти на более физиологичные параметры ИВЛ (снизить токсические концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 40%, а также уменьшить общую продолжительность аппаратного дыхания). Значительно снижает летальность и частоту осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

 

 

Фармакокинетика

 

 

Через 6-8 ч после однократного интратрахеального  введения концентрация сурфактанта в легких снижается и достигает исходной величины через 12 ч.

 

Препарат полностью утилизируется  в легких и не кумулирует в организме.

 

 

Показания к применению препарата  СУРФАКТАНТ-БЛ

 

 

— респираторный дистресс-синдром  новорожденных.

 

— синдром острого повреждения легких и респираторный дистресс-синдром у взрослых (в т.ч. на фоне множественной травмы, сепсиса, аспирации желудочного содержимого, эндогенной интоксикации, массивной кровопотери и множественных гемотрансфузий, применения АИК в ходе кардиохирургических операций, тяжелой пневмонии).

 

Режим дозирования

 

Респираторный дистресс-синдром новорожденных, находящихся на ИВЛ: эндотрахеально (распылением микроструйно через  эндотрахеальную трубку и боковой  адаптер) и ингаляционно (в виде аэрозоля с помощью бронхоальвеолярного небулайзера). Микроструйно вводят медленно - дозу 75 мг в объеме 2.5 мл в течение 60-90 мин, в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер - в той же дозе в течение 2-3 ч. Препарат вводят 1-2 раза в дозе 75 мг/кг в виде 3% эмульсии (30 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида). В случае тяжелого респираторного дистрсс-синдрома (2-го типа, обусловленного смешанной этиологией - незрелость легких и наличие инфекций) - 100 мг/кг. Повторно препарат вводят с интервалом 6-10 ч, при необходимости - через несколько суток.

 

Правила приготовления эмульсии

 

Непосредственно перед введением 75 мг лиофилизированного порошка разводят 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида д/и. Для этого вносят во флакон 2.5 мл теплого (36°С) 0.9% раствора натрия хлорида  и дают флакону постоять 2-3 мин, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько раз (4-5) до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, лишенная хлопьев или твердых частиц.

 

Введение препарата

 

Новорожденного предварительно интубируют и непосредственно перед введением  Сурфактанта-БЛ аспирируют мокроту  из дыхательных путей и эндотрахельной трубки. Через адаптер с дополнительным боковым входом в трахею с помощью шприцевого насоса или капельно, в течение 60-90 мин, проводят инфузию приготовленного препарата. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких, во время инфузии препарата ребенку, если позволяет тяжесть состояния, на несколько минут осторожно меняют положение тела: поворот на правый-левый бок, подъем головного конца. Заканчивают процедуру несколькими принудительными вдохами больного. Желательно не проводить санацию трахеи в течение нескольких часов после введения сурфактанта.

 

Аэрозольное введение осуществляют с  помощью небулайзера, включенного  в контур аппарата ИВЛ максимально  близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Желательно использовать аппараты, позволяющие подавать аэрозоль сурфактанта синхронно с вдохом. Для получения аэрозоля и введения препарата необходимо использовать только не УЗ-бронхоальвеолярные небулайзеры, т.к. сурфактант разрушается при обработке эмульсии УЗ.

 

Синдром острого повреждения легких и респираторного дистресс-синдрома взрослых: эндобронхиально, с помощью  фибробронхоскопа, в дозе 12 мг/кг массы  тела в сутки, разделенной на 2 введения по 6 мг/кг, выполняемых через 12-16 ч. Препарат вводится в виде 1.5% эмульсии (15 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида).Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (до увеличения индекса оксигенации более 300 мм рт.ст.), рентгенологической картины и возможности проведения ИВЛ с FiO2 менее 40%.

 

В большинстве случаев продолжительность  курса применения Сурфактанта-БЛ не превышает двух суток. У 10-20% пациентов  назначение препарата не сопровождается нормализацией газообмена (особенно больных с выраженной полиорганной недостаточностью). Если в течение 2 дней не происходит улучшение оксигенации, введение препарата прекращают.

 

Правила приготовления эмульсии

 

75 мг лиофилизированного порошка  разводят так же, как для новорожденных,  в 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Полученную эмульсию разводят дополнительно 0.9% раствора натрия хлорида до 5 мл, получая 1.5% эмульсию препарата (15 мг в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида).

 

Введение препарата

 

Эндобронхиальному введению препарата  предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике, в конце которой в каждое легкое вводится равное количество эмульсии препарата. Наилучший эффект достигается при введении эмульсии в каждый сегментарный бронх. Объем вводимой эмульсии определяется дозой препарата.

 

Интратрахеальная инстилляция  показана в случае отсутствия возможности  проведения бронхоскопии. Эмульсия готовится  по описанному выше способу. До введения препарата необходимо провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева, предварительно приняв меры для улучшения дренирования мокроты (вибромассаж, постуральная терапия, муколитики при отсутствии противопоказаний к их назначению). Эмульсию вводят через катетер, устанавливаемый в эндотрахеальную трубку так, чтобы конец катетера располагался ниже отверстия эндотрахеальной трубки, но обязательно выше киля трахеи. Эмульсию необходимо вводить в 2 приема (разделив дозу пополам), с интервалом 10 мин.

 

При туберкулезе (после подбора  многокомпонентной антимикобактериальной  терапии) - ингаляционно до или через 1.5-2 ч после приема пищи в дозе 25 мг 5 раз в неделю первые 2 нед, затем 3 раза в неделю в последующие 6 нед. Продолжительность курса - 8 нед, 28 ингаляций.

 

Побочное действие

 

Новорожденные: кратковременный рефлюкс (ретроградный выброс эмульсии препарата), который устраняется несколькими принудительными вдохами воздуха или кислородно-воздушной смеси (при использовании аэрозольного способа введения таких явлений не наблюдается); кровотечения в легких через 1-2 сут после введения у недоношенных детей с низкой массой тела при рождении; ретинопатия - при быстром и значительном повышении парциального напряжения кислорода в крови; кратковременная гиперемия кожных покровов (требует оценки адекватности параметров ИВЛ для исключения гиповентиляции вследствие транзиторной обструкции дыхательных путей).

 

Взрослые: специфических побочных эффектов не выявлено. При эндобронхиальном введении - ухудшение газообмена продолжительностью 10-60 мин, связанное с собственно процедурой бронхоскопии.

 

 

Противопоказания к применению препарата СУРФАКТАНТ-БЛ

 

 

— внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV ст. у новорожденных;

 

— пневмоторакс;

 

— пневмомедиастинум;

 

— интерстициальная эмфизема;

 

— нарушения газообмена, связанные  с недостаточностью ЛЖ и бронхообструкцией.

 

Осложнения  и прогноз

Острый респираторный дистресс синдром вызывает гипоксию (кислородное  голодание), которая может стать  причиной осложнений вскоре после развития синдрома или, если ситуация не улучшается, через несколько дней или недель.

 

Длительная гипоксия чревата таким серьезным осложнением, как почечная недостаточность. Без срочной медицинской помощи тяжелая гипоксия вызывает смерть в 90% случаев. Однако при надлежащем лечении около половины всех людей с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом выживают.