Методы диагностики туберкулеза

Положительная нормергическая реакция наблюдается либо вследствие иммунизации вакциной БЦЖ, либо в результате естественного инфицирования М.tuberculosis с последующим формированием иммунитета, предупреждающим развитие туберкулезного процесса.

Гиперергическая реакция, как правило, свидетельствует о заболевании туберкулезом. Перекрестная реакция на туберкулин вследствие гиперсенсибилизации организма непатогенными микобактериями окружающей среды редко наблюдается в северных широтах.

Результаты пробы Манту имеют особую диагностическую значимость при оценке реакции в динамике, поэтому туберкулинодиагностика детям и подросткам должна проводиться ежегодно. Переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим результатом на 6 мм и более называется виражом туберкулиновой чувствительности. При этом конверсия отрицательной реакции в положительную свидетельствует о факте ннфицирования человека М.tuberculosis и формировании у него нестерильного клеточного иммунитета; вираж в виде указанного увеличения диаметра папулы - о реактивации туберкулезного процесса5.

 

4.1.2. Диаскинтест

Диаскинтест – это отечественный инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза (Micobacterium tuberculosis и Micobacterium bovis). Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Micobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому диаскинтест вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, диаскинтест обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью[4], сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту). Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином ППД-Л6.

 

Методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза (анти-МБТ)

 

Методы определения специфических антител к микобактериям тубекулеза (анти-МБТ) в литературе иногда называются серологическими методами, однако, это не является правильным термином, так как при лабораторной диагностике туберкулеза антитела могут выявляться не только в сыворотке крови (serum), но и в тканях пораженных органов. Термин "противотуберкулезные антитела" также не совсем корректен, как, например, выражение "противогепатитные антитела" (то есть не может быть антител против болезни, они существуют против патогенов). Методами ИФА, РСК, РНГА определяют иммуноглобулины класса IgG, специфичные к антигенам микобактерии туберкулеза. Самым современным способом определения специфических антимикобактериальных антител является иммуноферментпый анализ (ИФА), отличающийся от прежних методик большей стандартизацией реагентов и условий проведения исследования. Однако выявление специфических анти-МБТ антител методом ИФА не может быть эффективно использовано при скрининге туберкулеза, как, например, при скриннинге ВИЧ-инфекции выявление антител к ВИЧ, в силу его недостаточной чувствительности и специфичности.

Обнаружение в периферической крови специфических антимикобактериальных антител (в диагностических титрах), независимо от выраженности специфического клеточного ответа, является одним из характерных, диагностически значимых признаков туберкулеза. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что отсутствие в крови специфических антимикобактериальных антител не является основанием для исключения диагноза туберкулеза, особенно в случаях специфического процесса внелегочной локализации.

В патологических очагах в органах и тканях местный иммунный ответ наиболее выражен, поэтому целесообразным является поиск антимикобактериальных антител (иногда с применением провокационных туберкулиновых проб) в биологических жидкостях или экстрактах тканей из анатомических зон поражения или максимально приближенных к ним участков5.

 

 

Б. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза

 

К неспецифическим методам лабораторной диагностики туберкулеза относятся общеклинические, биохимические и цитогистологические методы исследования.

1. Общий анализ крови

Изменения показателей периферической крови при туберкулезе лишены специфичности, однако, гемограмма помогает диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть его течения.

Обострение туберкулезного процесса сопровождается, как правило, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ. Общее содержание лейкоцитов находится у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением содержания лейкоцитов в крови до 15 х 109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более значительным. При тяжелом течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть лейкемоидная реакция миелоидного типа.

Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно-диссеминированном и очаговом туберкулезе

2. Анализ мокроты

Характер мокроты при туберкулезе легких слизистый или слизисто-гнойный. Примесь крови может свидетельствовать о деструкции легочной ткани, когда происходит разрушение кровеносных сосудов, и возможен выброс свежей крови вместе с мокротой при кашле. Мокрота при наличии каверн содержит рисовые тельца ("линзы Коха"), эластические волокна, различные кристаллы. При хронических бронхитах мокрота содержит значительно меньшее количество белка.

Для фазы распада при туберкулезе легких характерна "тетрада Эрлиха" - наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий, эластических волокон, кристаллов холестерина и солей кальция.

3. Анализ бронхо-альвеолярного лаважа

Активация туберкулезного процесса в легких сопровождается некоторым снижением содержания альвеолярных макрофагов и резким возрастанием количества нейтрофилов. В неактивной фазе отмечается снижение содержания лимфоцитов и небольшое повышение количества альвеолярных макрофагов.

4. Анализ плеврального выпота

При обнаружении у больного избыточного скопления жидкости в плевральной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и других патологических состояний, сопровождающихся плевральным выпотом. Динамическое равновесие между секрецией и всасыванием жидкости плеврой обеспечивает в плевральной полости содержание определенного количества жидкости. В результате нарушения указанного равновесия происходит избыточное накопление плевральной жидкости.

При туберкулезе экссудат накапливается в результате воспалительного процесса, который сопровождается повышением проницаемости плевры для белка. Поражение внутригрудных лимфатических узлов микобактериями приводит к нарушению оттока лимфы и существенному уменьшению всасывания альбумина париетальной плеврой.

При туберкулезе образуется серозный экссудат, как и при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, сифилисе. Цитограмма в начальной стадии туберкулезного плеврита нередко бывает пестроклеточной, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогранулематозом. Особое диагностическое значение для туберкулеза имеет обнаружение лимфоцитоза (более 50% в лейкограмме) в плевральной жидкости, что, однако, характерно и для злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гранулоцитов и стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия плевральной жидкости (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови и плевральной полости (выпотной жидкости). Нарастание количества моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжной форме в плевральной жидкости появляется много плазматических клеток.

 

5. Анализ цереброспинальной жидкости

При подозрении на туберкулезный менингит проводят лабораторные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). У половины больных туберкулезный менингит возникает на фоне активного туберкулезного процесса, чаше всего у больных с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких (у 1/3 больных - милиарного). Положительная туберкулиновая проба выявляется только у половины больных туберкулезным менингитом. При отсутствии активного процесса на ранних стадиях болезни значительные трудности представляет дифференциальная диагностика менингитов туберкулезной и вирусной этиологии.

6. Биохимические исследования крови

Для оценки активности туберкулезного процесса информативными являются белки острой фазы. Направленность изменений белковых фракций сыворотки крови зависит от формы и стадии заболевания. В сыворотке крови больных туберкулезом выявляются повышенные уровни холестерина, мочевой кислоты, лизоцима и меди. При фиброзных изменениях в легких возрастает в крови активность ангиотензин-конвертирующего фермента. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз (снижение рН и повышение РСО2) [7]

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Внедрение рентгенологических методов исследования органов грудной клетки с диагностической целью стало важным моментом в изучении структуры туберкулёзной инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате многочисленных специальных исследований, было доказано, что абсолютно специфичной рентгенологической картины туберкулёза не существует. При различных заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочного туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентгенологических изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудной клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патологических процессов. В настоящее время рентген лёгких является одним из обязательных методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некоторых случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются следующие методы рентгенологического исследования органов грудной клетки.

1. Рентгеноскопия

 Рентгеноскопия   представляет  собой самый дешёвый и наиболее  часто используемый метод применения  рентгеновских лучей с целью  диагностики. Изображение лёгких  изучается рентгенологом на экране  прямо во время облучения рентгеновскими  лучами. Несмотря на лёгкую методику  выполнения данного метода, у  него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной  документации исследования, неспособность  выявления мелких патологических  изменений в лёгких, а именно  тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Исходя из этого, рентгеноскопию  при туберкулёзе лёгкого применяют  для ориентировочного обследования  и постановки предварительного  диагноза. Кроме того, рентгеноскопия  широко используется при выявлении  скопления жидкости в плевральной  полости, различных патологических  образованиях в органах грудной  клетки, которые невозможно разглядеть  на рентгенограмме.

2. Рентгенография

Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения).

Во время болезни рекомендуется проводить серии рентгенограмм для динамического наблюдения за протеканием процесса в лёгких.

3. Томография

Основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого.

4. Флюорография

В основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей).

 

Рентгенологические отображения при туберкулёзе лёгких

 На рентгенологических  снимках туберкулёзные поражения  лёгких проецируются как уплотнения  и затемнения в виде теней. При описании данных теней  стоит обращать внимание на:

Количество – единичные, множественные

Величину – мелкие, средние, крупные

Форму – округлые, овальные, линейные, полигональные, неправильные

Контур – чёткий, нечёткийИнтенсивность – слабая, средняя, большаяСтруктуру – однородная, неоднородная

Локализацию – доля, сегмент лёгкого.

 Патологические изменения  легочного рисунка могут быть  сетчатого или тяжистого характера. Тяжи на рентгенограмме отображаются  как, идущие параллельно или веерообразно, линейные тени. Сетчатость заметна  в виде линейных тяжей, переплетающихся  между собой, образуя мелкие и  крупные петли. Ширина этих теней  может варьировать от 1 до 6 мм. Тени  способны сливаться в широкие  полосы с четкими или размытыми  контурами.

Сетчатость и тяжистость

 Встречаются на рентгенограмме  при развитии в лёгком воспалительных  процессов, рубцов, фиброзных образований  в лимфатических сосудах. При  воспалительных процессах образуются  тени большой ширины с нечёткими  контурами и средней интенсивностью. Для рубцов и фиброза характерны  тонкие линейные тени высокой  интенсивности с чёткими контурами.