Методы исследования
при позвоночно-спинномозговой травме
(ПСМТ)
Веноспондилография
Дискография
Люмбальная пункция
Магнито-резонансная томография
Миелография
Спинальная эндоскопия
Спондилография
Цереброспинальной жидкости
исследование
Электромиография
ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ
(В) - метод рентгенологического
исследования венозных сосудов позвоночника
путем заполнения их рентгеноконтрастным
веществом (60% растворы триомбраста, верографина,
урографина или уротраста).
Техника чрестеловой В шейного отдела
позвоночника заключается в следующем.
Больного укладывают на рентгеновский
стол на спину с небольшим валиком под
плечи. После обработки кожи производят
послойную анестезию новокаином мягких
тканей до надкостницы тела позвонка.
Прощупывают тело позвонка, иглу проводят
в тело позвонка на глубину 8-10 мм с рентген-контролем
положения конца иглы. К игле присоединяют
переходную трубку, через которую в течение
5-10 сек вводят 10-3 2 мл контрастного вещества,
и сразу после введения делают рентгеновские
снимки, желательно одномоментно в двух
проекциях. Рентгеновскую трубку при задней
проекции направляют краниально под углом
8-10° с центром фокуса на середину шеи строго
по средней линии. Боковой снимок делается
под углом в 5-10° во избежание наслоения
правой и левой венозных пазух друг на
друга. При отсутствии возможности В одномоментно
в двух проекциях делаются поочередно
исследования в задней и боковой проекциях
с повторным введением контрастного вещества.
Для В грудного и поясничного
отделов больного укладывают лицом вниз
и контрастное вещество вводят в остистый
отросток по описанной методике. В тел нижних поясничных
позвонков может выполняться в положении
больного на боку с проведением иглы через
межостистый промежуток к задней поверхности
тела позвонка и внедрением в него на глубину
до 10 мм. Перед введением контрастного
вещества производят рентгеновский контроль
за положением конца иглы.
При серийной В через иглу в
течение 2-3 сек вводят 5-7 мл контрастного
вещества. Первый снимок делают на 1-й секунде
после начала введения, а последующие
- через каждую сек в течение 7-8 сек (экспозиция
- 0,05-0,07 сек).
В оценивают по выявлению нарушений
венозного оттока в системе внутренних
и наружных венозных сплетений. "Обрыв"
венозных сосудов обоих внутренних и заднего
наружного сплетения на уровне поврежденного
позвонка свидетельствует о грубом сдавлении
или разрыве вен с возможным формированием
оболочечных гематом. Проксимальнее уровня
повреждения отмечается застойное расширение
коллатеральных венозных сосудов. Степень
нарушений венозного контурирования отражает
выраженность спинальной компрессии при
ПСМТ.
В показана для выявления сдавления спинного мозга
при повреждениях позвоночника на любом
уровне и в любые сроки после травмы. Противопоказаниемк В являются непереносимость
йодистых препаратов, проба на которую
производится накануне исследования путем
внутривенного введения 1 мл контрастного
вещества, а также тяжелые заболевания
печени и почек.
Следует указать, что миелография с водорастворимыми
контрастными веществами, а также МРТ
потеснили веноспондилографию.
ДИСКОГРАФИЯ (ДГ) - констрастирование межпозвонковых
дисков (МД) с целью изучения их прижизненного
морфологического состояния, определения
трещин, травматической грыжи и емкости
МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых
синдромов, обусловленных повреждением
диска.
ДГ производят путем введения
в диск тонкой иглы, через которую инъецируют
йодсодержащее контрастное вещество,
и делают рентгенограммы соответствующего
отдела позвоночника в двух или более
проекциях. Контрастное вещество вводят
дозированно до эластического сопротивления
МД. По емкости диска определяют степень
его разрыва. Нормальный шейный диск вмещает
до 0,2 мл жидкости, грудной - до 0,3 мл, поясничный
- до 0,5 мл. Одновременно пытаются воспроизвести
болевые синдромы, которые формируются
в связи с патологической импульсацией
из разорванного диска. Такой диск многократно
пропитывают спирт-новокаиновым раствором
для деструкции нервных окончаний, контактирующих
с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция
(дерецепция МД) эффективно ликвидирует
рефлекторно-болевые проявления разрыва
МД.
Пункцию МД производят различными
способами, в зависимости от уровня и с
учетом взаимоотношения диска с прилежащими
нервно-сосудистыми образованиями и внутренними
органами. На шейном уровне иглу вводят
через парафарингеальное клетчаточное
пространство (переднебоковым доступом),
на грудном уровне - боковым параменингеальным
доступом, на поясничном уровне - задним
трансдуральным доступом.
Показания для ДГ при травме позвоночника: 1) подозрение
на разрыв МД; 2) определение зависимости
рефлекторно-болевых синдромов от патологической
импульсации из поврежденного диска; 3)
подозрение на острую травматическую
грыжу МД; 4) для последующей дерецепции
разорванных дисков, ответственных за
формирование болевых синдромов.
В настоящее время при наличии
МРТ нет необходимости применения ДГ в
диагностических целях при ПСМТ.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
(ЛП) - врачебная манипуляция, предназначенная
для извлечения церебро-спинальной жидкости
(ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное
пространство спинного мозга лекарственных
или контрастных веществ.
С диагностической целью ЛП
проводят для измерения ликворного давления,
исследования проходимости субарахноидального
пространства спинного мозга, определения
цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП
позволяет наиболее точно, по сравнению
с другими методами, распознать субарахноидальное
кровоизлияние и степень его выраженности,
выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ,
обнаруживать воспалительные осложнения
ЧМТ и ПСМТ. По величине давления ЦСЖ в
субарахноидальном пространстве спинного
мозга можно предположительно судить
о ВЧД (норма - 00-200 мм вод.ст.). По изменению
давления при ликвородинамических пробах
определяют степень проходимости субарахноидального
пространства спинного мозга (полная проходимость,
частичная блокада, полная блокада).
Техника
проведения ЛП. Больной находится в положении
лежа на боку с согнутыми в тазобедренных
и коленных суставах ногами, приведенными
к животу; шея слегка согнута. Обычно ЛП
производят в промежутках между остистыми
отростками L3-L4 или L4-L5. Ориентируются
при этом на остистый отросток L4, который
располагается на середине линии, соединяющей
вершины гребней подвздошных костей. Строго
соблюдают все правила асептики. После
предварительного смазывания кожи йодом
перед проколом необходима ее дополнительная
обработка спиртом во избежание заноса
вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное
пространство. В месте пункции тонкой
иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно
3-5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной
иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм,
длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят
пункцию субарахноидального пространства.
Иглу направляют в сагиттальной плоскости
и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную
клетчатку, желтую связку, эпидуральную
жировую клетчатку, твердую и паутинную
мозговые оболочки. После ощущения "проваливания"
иглы (при проколе твердой мозговой оболочки)
извлекают мандрен. Убедившись в поступлении
ЦСЖ, к павильону иглы подключают градуированную
стеклянную трубку с внутренним диаметром
1-2 мм для цифрового измерения давления
ЦСЖ. Выводят ЦСЖ медленно с учетом величины
ликворного давления; скорость истечения
легко регулируется с помощью мандрена,
вставляемого в просвет иглы.
Показаниями к проведению ЛП при нейротравме являются:
субарахноидальное кровоизлияние при
ушибах головного и спинного мозга, менингиты,
менингоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные
осложнения или подозрение на них, ликворея,
гидроцефалия, арахноидит и др., а также
необходимость проверки проходимости
субарахноидального пространства спинного
мозга. К ЛП прибегают, если требуется
эндолюмбальное введение лекарственных
препаратов (например, антибиотиков при
гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных
йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода,
озона (для миело- и энцефалографии). ЛП
применяют для ускоренной санации ЦСЖ,
восстановления ликворотока, в том числе
после хирургического вмешательства.
В таких случаях - при отсутствии противопоказаний
- извлекают до 10-20 мл ЦСЖ и более.
Противопоказания. При реальных подозрениях на внутричерепную
гематому или посттравматический абсцесс
мозга (особенно височной локализации)
от ЛП следует воздержаться. У коматозных
больных ЛП допустима лишь тогда, когда
этиология комы неясна и необходим ее
дифференциальный диагноз (алкогольная,
травматическая, сосудистая, интоксикационная,
диабетическая и т.д.). При выраженности
в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола
мозга в тенториальном или большом затылочном
отверстии ЛП противопоказана. При сочетанной
ЧМТ нередко возникают дополнительные
противопоказания к ЛП: травматический
шок, массивная потеря крови, обширные
повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя
делать при пролежнях и нагноительных
процессах в пояснично-крестцовой области.
К осложнениям, которые могут встречаться
при ЛП, относится менингизм. При выполнении
ЛП при компрессии мозга может развиться
угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего
вклинения ствола головного мозга вследствие
уменьшения гидравлического подпора на
спинальном уровне.
Профилактика
осложнений ЛП: 1) строгое соблюдение показаний
и противопоказаний к ее выполнению; 2)
в диагностически неясных случаях при
тяжелом состоянии больного и повышении
люмбального давления для анализа должно
постепенно (под мандреном) извлекаться
лишь минимальное количество жидкости
(1-2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные
иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным
с плотно прилегающим к нему мандреном.
После ЛП всем больным обязательно назначают
постельный режим на 1-2 сут.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации
структур головного и спинного мозга,
основанный на физическом эффекте поглощения
энергии радиочастотных (РЧ) импульсов
протонами в магнитном поле с последующим
высвобождением энергии также в форме
РЧ-сигналов (ядерно-магнитный резонанс
- ЯМР).
ЯМР наблюдается при соответствии
частоты облучающего РЧ-импульса естественной
частоте колебания протонов в магнитном
поле. Последняя прямо пропорциональна
напряженности магнитного поля.
При МРТ получают послойные
диагностические изображения, отражающие
изменения магнитных свойств тканей. Томограммы
формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих
от ядер водорода в ответ на их возбуждение
в магнитном поле каскадами РЧ-импульсов
(импульсными последовательностями). Сигналы
поступают в основном от протонов, входящих
в состав молекул воды и, в меньшей степени,
липидов и белков.
Пациента помещают в просвет
магнита томографа, вокруг головы его
находится РЧ-катушка-антенна, служащая
для передачи РЧ-импульсов и регистрации
ответных сигналов. На основное магнитное
поле накладываются дополнительные (градиентные)
магнитные поля, которые служат для создания
резонансных условий в определенной плоскости.
Таким образом, этот метод позволяет получать
томограммы в любой произвольно ориентированной
плоскости без изменения положения пациента
в просвете магнита или частей томографа.
В МРТ используются аналогичные КТ принципы
пространственного кодирования информации
и обработки данных. За одно сканирование
сбор данных производится от нескольких
параллельных уровней. Время сбора данных,
необходимых для реконструкции нескольких
томограмм, зависит от выбранных параметров
сканирования и обычно составляет 5-12 мин.
Пространственное разрешение получаемых
томограмм повышается с увеличением напряженности
магнитного поля, достигая 0,5 мм для сверхпроводящих
магнитов.
Контрастность изображения
тканей на ЯМР-томограммах определяется
машинными параметрами (типом импульсной
последовательности и ее характеристиками)
и тканевыми параметрами: протонной плотностью
и временами релаксации - Т1 и Т2. Т2 - время
спиновой релаксации - определяется длительностью
магнитного взаимодействия возбужденных
протонов между собой и характеризует
быстроту затухания ЯМР-сигнала. Т1 - время
спин-решеточной релаксации - необходимое
для того, чтобы восстановилась исходная
объемная намагниченность ткани. В патологически
измененных тканях Т1 и Т2 изменяются гораздо
чаще в сторону увеличения. На характер
изменения релаксационных времен оказывает
сильное влияние наличие веществ с парамагнитными
свойствами (продукты окисления гемоглобина,
особенно метгемоглобин, и др.).
Особое место МРТ в диагностике
травматических поражений ЦНС связано
с его высокой чувствительностью в выявлении
патологически измененных тканей, отека
мозгового вещества, а также возможностью
интерпретации получаемых результатов
при внутричерепных гематомах с точки
зрения биохимических изменений за счет
появления продуктов окисления гемоглобина.