Методы лечения рака предстательной железы

Введение

В 2011 г. в России было выявлено 522 410 новых случаев злокачественного новообразования, женщины составили 54,0%, мужчины-46,0%. Абсолютное число заболевших в 2011 г. на15,8% больше, чем в 2001 г.

Ведущими локализациями  в общей ( оба пола ) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России являются: кожа (12,6%, с меланомой– 14,0%), молочная железа (11,1%), трахея, бронхи, легкое (10,7%), желудок (7,3%), ободочная кишка (6,5%),  предстательная железа (5,1%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение и анус (4,9%), лимфатическая и кроветворная ткань (4,7%), тело матки (3,8%), почка (3,8%), поджелудочная железа (2,9%), шейка матки (2,8%), мочевой пузырь (2,6%), яичник (2,5%)

Злокачественные опухоли  молочной железы (20,4%) являются ведущей  онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования  кожи (14,7%, с меланомой – 16,6%), тела матки (7,4%),  ободочной кишки (7,0%), желудка (5,8%), шейки матки (5,3%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,7%), яичника (4,6%), лимфатической и кроветворной ткани (4,4%), трахеи, бронхов, легкого (3,8%).

Первые места в структуре  заболеваемости злокачественными новообразованиями  мужского населения России распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (18,9%), предстательной железы (11,9%), кожи (10,1%, с меланомой  – 11,5%), желудка (9,1%), ободочной кишки (5,8%).

Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом.

Опухоли предстательной железы явились причиной смерти 6,8% мужчин. Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него.

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль из элементов железистого эпителия предстательной железы. Этиология рака предстательной железы напрямую связана с уровнем андрогенов в крови. Тестостерон под воздействием ферментов превращается в дигидротестостерон, который соединяется с рецепторами андрогенов, и этот андрогенрецепторный комплекс стимулирует пролиферацию клеток железы. Рак предстательной железы может развиться при гиперпродукции андрогенов. 
В развитии заболевания играют роль возрастные гормональные изменения,  генетическая предрасположенность,  дисбаланс нутриентов (биологически значимые элементы химически элементы, необходимые живым организмам для обеспечения нормальной жизнедеятельности), хроническая интоксикация кадмием.

По  гистологическому составу рак предстательной железы подразделяется на следующие  формы:

1. Недифференцированные

- Полиморфноклеточный рак (большое количество делящихся различных по форме и размерам клеток)

 

2. Малодифференцированные

- Анапластическая аденокарцинома (изменение внутриклеточных структур, характерные форма и размеры клеток)

- Солидный рак (клетки  располагаются пластами или тяжами, разделёнными прослойками соединительной  ткани)

- Скиррозный рак (опухоль становится твёрдой, фиброзной за счёт преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками)

3. Дифференцированные

- Аденокарцинома (если рак возник из железистого эпителия)

- Плоскоклеточный (если  рак возник из плоского эпителия)

- Тубулярный (возникновение из узких каналов, выстланных эпителием, в просвете которых может находиться секрет)

Кубический тубулярный рак

Призматический тубулярный рак

- Альвеолярный (возникает из концевых отделов ветвящихся желез)

Аденокарцинома составляет 98% всех злокачественных новообразований предстательной железы. Переходно-клеточный рак встречается.

TN М-классификация

Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль  невозможно определить.

— Т1 — клинически неопределяемая опухоль (нельзя пропальпировать и визуализировать).

- Т1а — опухоль случайно  выявлена при операции (объём  опухолевой ткани не более  5% от резецированной ткани предстательной  железы).

- Tib — опухоль случайно обнаружена при операции (объём опухолевой ткани

превышает 5% от объёма резецированной ткани предстательной железы).

- Tic — опухоль диагностирована при игольной биопсии, выполненной в связи с повышением уровня ПСА.

— Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе.

- Т2а — опухоль локализована  в одной доле и занимает  менее 50%.

- Т2Ь — опухоль локализована  в одной доле и занимает  более 50%.

- Т2с — опухоль распространяется  на обе доли.

— ТЗ — опухоль выходит  за пределы капсулы предстательной железы, инвазия

опухоли в верхушку или  в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы, классифицируют как Т2, но не как ТЗ.

- ТЗа — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон).

- ТЗЬ — опухоль прорастает  в семенные пузырьки.

— Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (кроме семенных пузырьков): шейку мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку.

 

N — регионарные лимфатические  узлы (лимфатические узлы полости  малого таза, располагающиеся ниже  бифуркации общих подвздошных  артерий); сторона поражения не  влияет на определение символа  N.

— NX — недостаточно данных для определения состояния лимфатических  узлов.

— N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических  узлах.

— N1 — метастазы в регионарных  лимфатических узлах.

 

М — отдалённые метастазы (при выявлении более одной  локализации метастазов используют символ, указывающий на наибольшее распространение).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

- М1а — метастазы в  лимфатические узлы, не относящиеся  к регионарным.

- Mlb —метастазы в костях.

- М1с — метастазы в других органах.

G — гистопатологическая дифференцировка

— Gx — степень дифференцировки не может быть определена

— G1 — высокая степень дифференцировки (лёгкая анаплазия)

— G2 — средняя степень дифференцировки (средняя анаплазия)

— G3-4 — низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (выраженная анаплазия)

•рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли (патоморфо-логической стадии Т1 не существует).

— рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы.

- рТ2а — опухоль локализована в одной доле и занимает менее 50%.

- рТ2Ь — опухоль локализована в обеих долях и занимает более 50%.

- рТ2с — опухоль локализована в обеих долях.

— рТЗ — экстракапсулярное распространение опухоли.

- рТЗа — экстракапсулярная инвазия в клетчатку.

- рТЗЬ — поражение семенных пузырьков.

— рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

 

Группировка рака предстательной железы по стадиям приведена в  таблице.

Стадия	Т	N	M	G
I	Т1а	N0	МО	Gl
II	Т1а	N0	МО	G2-3
	Tib	N0	МО	Любая G
	Tic	N0	МО	Любая G
	Т2	N0	МО	Любая G
III	ТЗ	N0	МО	Любая G
IV	Т4	N0	МО	Любая G
	Любая Т	N1	МО	Любая G
	Любая Т	Любая N	Ml	Любая G

 

Клиническая картина

Симптомы рака предстательной железы можно разделить на 3 группы:

Симптомы обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи.

Симптомы, связанные с  местным ростом опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, импотенция, боли в надлобковой области и промежности.

Симптомы, связанные с  отдалёнными метастазами: боли в  костях, 
пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), снижение массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Диагностика

Основой диагностики рака предстательной железы являются:

 Пальпации (ощупывание) предстательной железы через  прямую кишку ПРО (пальцевое  ректальное обследование)

Анализ крови на простатический специфический антиген ПСА (простатический специфический антиген)

Ультразвуковое исследование ректальным датчиком ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование)

Биопсия простаты (проводится, как правило, по результатам эхографии); расчёт «суммы Глисона».

Компьютерная томография

Магниторезонансная томография

Простатический  специфический антиген впервые был выделен группой исследователей во главе с M.Wang в 1979 году. Он представляет собой соединение (гликопротеид), которое продуцируется клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА находится в протоках и ацинусах предстательной железы и является составной частью простатического секрета. Основная функция – разжижение  семенной жидкости. В нормальных условиях только 0,1% всего количества этого гликопротеида может проходить через базальную мембрану (специальный барьер между предстательной железой и кровью) и попадать в кровь.

Повышение уровня ПСА в сыворотке крови  обнаруживается  при повреждении этого барьера  и наблюдается при различных патологических состояниях, при которых происходит повреждение мембраны.

Обычно верхней границей нормы признается значение ПСА  равное 4,0 нг/мл.  Однако необходимо помнить, что с возрастом имеется тенденция к увеличению уровня ПСА и соответственно сдвигается граница нормы.

Возраст (лет)	40-49	50-59	60-69	70-79
ПСА (нг/мл)	2,5	3,5	4,5	6,5

 

Дополнительные диагностические  критерии:

1. Вычисление  отношения свободного ПСА к общему; пороговое значение 0,15 (15%). При количестве свободного ПСА более 15% (коэффициент более 0,15) – больше вероятность доброкачественного процесса, отношение ниже 0,15 - больше вероятность рака.  Данное отношение рассчитывается при значении общего ПСА в границах 4-10 нг/мл.
2. Динамика прироста ПСА во времени. Если при динамическом наблюдении ежегодный прирост ПСА составляет 0,75-1,0 нг/мл и выше, то вероятность наличия рака достаточно высока.

Система Глиссона

В течение многих лет велись попытки создания системы морфологической  градации рака предстательной железы, отражающие клиническое течение  последнего. Наиболее полная – это  система Глиссона (D.F.Gleason).

В основе нарушение дифференцировки  клеток при гистологическом исследовании.

Поскольку в разных участках предстательной железы возможно наличие  различных вариантов аденокарциномы по Глиссону,  все исследуемые образцы (а их может быть, как было обозначено, до 15) разделяют на две большие группы:

• преобладающие «основные»
• и занимающие меньшую площадь «второстепенные»

Сумма степеней «основных» и «второстепенных» представляет собой  сумму по Глиссону. Эта сумма может колебаться от 2 (1+1) до 10 (5+5). Если все образцы одинаковые, степень просто удваивается ( например все образцы соответствуют 3 степени по Глиссону, тогда сумма по Глиссону будет 3+3=6, если образцы разные, например «основные» образцы (их может быть допустим 5) имеют градацию 5 по Глиссону, а «второстепенные» (их может быть например 3) имеют общую градацию 3. Тогда сумма по Глиссону составит 3+5=8).

Виды лечения  рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия

При радикальной простатэктомии хирург удаляет всю предстательную железу и часть ткани вокруг нее. Наиболее часто эту операцию используют, если предполагают, что опухоль не распространилась за пределы предстательной железы. После радикальной простатэктомии у больных с локализованными и местно-распространёнными формами болезни в течение 5 лет вы¬живают 70—80% больных, в течение 10 лет — 50—70%. (Чисов. Онкология)

Основные побочные эффекты радикальной  простатэктомии – недержание мочи и импотенция.

Нормальный контроль над наполнением  и опорожнением мочевого пузыря обычно восстанавливается в течение  нескольких недель или месяцев после  операции. У 35 % мужчин, тем не менее, небольшое подтекание мочи при кашле, смехе, чихании может сохраняться длительное время. У 2–5 % мужчин недержание мочи при напряжении может быть более тяжелым и оставаться навсегда.

В течение первых 3–12 месяцев после  радикальной простатэктомии у большинства мужчин развивается эректильная дисфункция. Влияние операции на эрекцию зависит от возраста мужчины и от того, были ли сохранены нервы, участвующие в развитии эрекции. Практически всем мужчинам, перенесшим радикальную простатэктомию, следует ожидать снижения способности иметь эрекцию, хотя у более молодых мужчин эта способность обычно сохраняется лучше.

Гормональная терапия (андрогенная блокада)

Гормональную терапию, иначе называемую андрогенной блокадой, используют для больных раком предстательной железы, распространившимся за пределы предстательной железы, или с рецидивом рака после лечения. Гормональную терапию можно также сочетать с лучевой терапией для лечения некоторых опухолей на стадии Т3. Цель гормональной терапии – заблокировать влияние мужских гормонов, андрогенов, на опухоль.