Методы лечения рака предстательной железы

Виды гормональной терапии:

Удаление яичек (хирургическая кастрация)

Медикаментозная кастрация(подавления продукции тестостерона)

Лечение антиандрогенами (блокирование рецепторов клеток предстательной железы)

Побочные эффекты гормональной терапии

Гормональная терапия  может приводить к развитию ряда осложнений, обусловленных снижением  уровня мужских половых гормонов в крови или блокадой их действия:

• снижению либидо (полового влечения), импотенции;
• ощущению горячих приливов к лицу и верхней половине туловища;
• болезненности и росту грудных желез;
• снижению плотности костной ткани (остеопорозу);
• сильной слабости, усталости;
• анемии;
• депрессии;
• уменьшению мышечной массы, приросту массы тела;
• ухудшению памяти.

Увеличивается также риск повышенного артериального давления, диабета и сердечных приступов.

Химиотерапия

Химиотерапия – метод лечения, применяемый в основном для больных  опухолями, распространившимися за пределы предстательной железы. Также  он используется в лечении больных, у которых гормональная терапия  стала неэффективной. С помощью  химиотерапии не удается излечить рак  предстательной железы, но можно уменьшить  размеры опухоли, замедлить её рост и облегчить боль.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от типов применяемых  препаратов, их дозы, продолжительности  лечения. К временным побочным эффектам относятся тошнота и рвота, потеря аппетита, выпадение волос, появление  язвочек на слизистой оболочке полости  рта. Поскольку химиотерапия повреждает кроветворные клетки в костном мозге, у больных может быть низкий уровень  клеток крови. Это ведет к повышению  вероятности инфекций (из-за нехватки белых клеток крови – лейкоцитов), кровотечений или синяков после даже незначительных порезов и ушибов (вследствие уменьшения числа тромбоцитов) и развитию слабости (из-за снижения количества красных клеток крови – эритроцитов). Большинство побочных эффектов исчезают после прекращения лечения. Есть лекарственные средства, которые позволяют облегчить эти эффекты. К примеру, противорвотные препараты могут предотвратить тошноту и рвоту.

Лучевая терапия

При лучевой терапии для уничтожения  опухолевых клеток используют лучи высокой  энергии (например, рентгеновские), или  пучки частиц — электронов или  протонов. Лучевую терапию используют, если опухоль ограничена пределами  предстательной железы или распространилась только в близлежащие ткани. На поздних  стадиях рака предстательной железы лучевую терапию применяют, чтобы  уменьшить размеры опухоли или  облегчить боли от метастазов в кости. Существует два основных вида лучевой терапии — дистанционная лучевая терапия и брахитерапия (внутренняя лучевая терапия).

Главные побочные эффекты лучевой  терапии – повреждение прямой кишки и импотенция.

Дистанционная лучевая терапия  может вызывать проктит (воспаление прямой кишки) и диарею. В редких случаях нормальная функция кишечника  может не восстановиться после прекращения  лучевой терапии. Как во время, так  и после лечения возможны учащенное  мочеиспускание, ложные позывы к мочеиспусканию, жжение при мочеиспускании, появление  крови в моче. Недержание мочи развивается  менее чем у 5 % мужчин, но со временем расстройство может усиливаться  – по мере развития эффектов облучения.

Лучевая терапия может также  вызывать ощущение слабости, иногда сохраняющееся  несколько месяцев после окончания  лечения. У 30–60 % мужчин, получивших дистанционную  лучевую терапию, развивается импотенция. Обычно она проявляется не сразу  после лечения, а постепенно усиливается  спустя год или даже несколько  лет.

Брахитерапия

Особенности брахитерапии

Термин «брахитерапия» используется для описания специального вида лучевой терапии (ЛТ), при котором облучение мишени проводится с короткого расстояния с помощью небольших герметично упакованных источников. В России этот вид лучевой терапии часто называют еще «контактной лучевой терапией». Вообще говоря, российский вариант лучше подходит для описания специфики данного способа лучевого лечения, однако в международной практике и литературе закрепился термин «брахитерапия», и мы будем его придерживаться. При проведении брахитерапии источники либо размещаются в непосредственной близости от опухоли, либо вводятся непосредственно в опухоль, либо перемещаются в область опухоли с помощью специальных инструментов (аппликаторов), которые предварительно вводятся в полости тела пациента.

Брахитерапия применяется как единственный способ лучевого лечения, например, в случае ранних стадий рака простаты и молочной железы, так и в сочетании с дистанционной терапией. В последнем случае ее используют как ―бустовое (англ. boost) облучение (гинекологические опухоли, поздние стадии рака простаты, опухоли головы и шеи). После хирургического удаления самой опухоли брахитерапия может применяться для лучевой обработки ложа опухоли с целью подавления возможных метастазов. В последнее время брахитерапию начали включать в процесс лечения некоторых сосудистых заболеваний.

Физическое преимущество брахитерапии перед дистанционным облучением заключается в улучшении дозового распределения. Из-за быстрого спада дозы вследствие геометрического ослабления при удалении от небольших по размерам (почти точечных) источников можно подвести более высокую дозу к опухоли при одновременном непревышении толерантных доз на окружающие ткани по сравнению с дистанционной терапией. В отличие от хирургии брахитерапия не связана с удалением тканей, что приводит к лучшим косметическим результатам. Недостатком брахитерапии является то, что дозовое распределение, в принципе, не может быть однородным, поэтому она применяется только для относительно небольших, хорошо локализованных опухолей.

История применения брахитерапии при лечении РПЖ берет начало в 1914 году, когда Pasteau впервые предложил вводить радий через катетер в простатическую часть уретры. Несмотря на достигнутый локальный контроль, побочные эффекты такого лечения были значительными. В последующие годы предпринимались многочисленные попытки совершенствования метода брахитерапии, однако появление и быстрое развитие линейных ускорителей, а также отсутствие методов визуализации и контроля в процессе имплантации изотопов вытеснило этот вид лучевой терапии на долгие годы. В 1972 году Whitmore предложил метод «открытой» брахитерапии при помощи имплантации I_125 в предстательную железу, используя позадилонный доступ. Однако, опять же, по причине отсутствия хорошей визуализации, эффективность лечения была крайне низкой и сопровождалась большим количеством осложнений. В начале 80-х годов с появлением метода трансректального УЗИ (ТРУЗИ) ситуация с применением брахитерапии кардинально изменилась. В 1983 году HansHolm впервые осуществил чрезпромежностную имплантацию радионуклидных источников под контролем ТРУЗИ, а в 1987 году Mate и Gottesman предложили использовать специализированное программное обеспечение для дозиметрического планирования и расстановки источников излучения.

Классификация брахитерапии

Отдельные варианты брахитерапии можно классифицировать по различным критериям, в частности, по типу и продолжительности облучения, способу введения источников в пациента, техники загрузки источников, мощности дозы в мишени и др. Такая классификация имеет значение не только как медицинская терминология, но и как основание для выбора конкретных источников.

Различные типы имплантации  в брахитерапии

Тип имплантации	Описание
Внутриполостная	Источники вводятся в полости  тела ближе к объему опухоли
Внутритканевая	Источники хирургическим  путем имплантируются в объем  опухоли
Поверхностная	Источники размещаются перед  тканью, которую необходимо облучить
Внутрипросветная	Источники вводятся в просвет  сосуда (протоки, бронха, пищевода)
Интраоперативная	Источники имплантируются в  объем мишени во время операции
Внутрисосудистая	Источник помещается внутри артериального сосуда

 

Классификация по продолжительности облучения 

Тип имплантации	Описание
Временная (непостоянная)	Предписанное значение дозы создается за короткое время, после  чего источники удаляются
Постоянная	Предписанное значение дозы создается пока источник полностью не распадется

 

Классификация по способу введения источников

Способ введения	Описание
«Горячее введение»	Аппликатор, с предварительно помещенными в него источниками, вводится во время сеанса в пациента
Послевведение (англ. Afterloading)	Сначала в мишень помещается аппликатор, источники загружаются  в него позднее либо ручным способом, либо дистанционно автоматически

 

Классификация по мощности дозы

Мощность дозы	Численное значение мощности дозы, Гр/ч
Низкая мощность дозы (англ. LDR)	Между 0,4 и 2
Средняя мощность дозы (англ. MDR)	Между 2 и 12
Высокая мощность дозы (англ. HDR)	Выше, чем 12

 

При низкодозной брахитерапии в качестве источников излучения используются I_125 и Pd_103. После установки корректировка положения источников или их удаление невозможны. В то же время, в некоторых случаях отмечается самостоятельная миграция источников после их установки, вследствие чего реальное распределение дозы может отличаться от запланированного. По этой причине всегда необходимо выполнять процедуру постимплантационной дозиметрии.

Одним из осложнений низкодозной брахитерапии является миграция радиоактивных источников и, как следствие, эмболия мелких ветвей легочной артерии. Частота встречаемости данного осложнения по разным данным составляет от 5% до 18%, при этом клинических проявлений эмболии не отмечается, что можно объяснить малыми размерами источников.

При высокодозной брахитерапии в качестве источника излучения используется Ir_192. Он имеет сложный спектр гамма-излучения со средней энергией 0,38 МэВ. Этот источник наиболее широко применяется для временной внутритканевой имплантации. Из-за относительно низкой энергии иридиевые источники требуют более слабого экранирования для защиты персонала. В Европе они используется в виде проволочек с иридиевоплатиновой сердцевиной, заключенной в оболочки из платины. В США этот источник предлагается также в виде гранул 0,5 мм диаметром и 3 мм длиной. В центре гранул расположен цилиндрический сердечник из Ir_192, находящийся внутри оболочки из нержавеющей стали или платины. Гранулы упаковываются в нейлоновые трубочки 0,8 мм диаметром с расстоянием между центрами гранул 0,5 или 1,0 см. И проволочки, и трубочки очень удобны для техники афтелодинга и их можно нарезать необходимой длины для каждого катетера.

Доставка источника осуществляется по специальным полым катетерам  – аппликаторам, устанавливаемым  в предстательную железу под контролем  ТРУЗИ или КТ. После установки  катетеров выполняется планирование облучения. При необходимости производится коррекция положения катетеров. На следующем этапе выполняется автоматическая доставка источников излучения по аппликаторам в предстательную железу. По истечении расчетного времени экспозиции источники автоматически извлекаются из аппликаторов. Преимуществами данного метода являются отсутствие миграции источников, возможность проведения дозиметрии в режиме реального времени и корректировки положения источников при необходимости, удаление источников непосредственно после процедуры и отсутствие резидуального излучения.

Абсолютными противопоказаниями к проведению брахитерапии являются ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, наличие отдаленных метастазов, выраженные анатомические дефекты предста тельной железы после выполненной трансуретральной резекции. К относительным противопоказаниям относятся ДЛТ на область таза в анамнезе, объем железы >50 см3, наличие большой средней доли, высокий балл IPSS (International Prostate Symptom Score позволяет оценить выраженность симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания; в качестве дополнительного метода используется определение индекса качества жизни), распространение опухоли на семенные пузырьки. Основным недостатком метода можно считать необходимость в проведении спинальной или общей анестезии.

Брахитерапия может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с ДЛТ и гормонотерапией. Такой метод используется при лечении пациентов с подозрением на поражение лимфоузлов, семенных пузырьков, высоким риском экстракапсулярной инвазии.

Наиболее распространенным осложнением брахитерапии является дизурия, наблюдаемая у 40_60% пациентов. В некоторых случаях может развиться острая задержка мочеиспускания (1,5_22%), требующая катетеризации, либо наложения эпицистостомы. Установлено, что прогностическими факторами развития острой задержки мочеиспускания являются объем предстательной железы и индекс IPSS, в то время как доза облучения не увеличивает частоту данного осложнения. У подавляющего большинства пациентов нежелательные явления разрешаются в течение короткого периода времени. В случае стойкой задержки мочеиспускания возможно выполнение уретротомии или ТУРПЖ, однако данное вмешательство рекомендовано выполнять не ранее, чем через 6 месяцев после брахитерапии.

Частота развития нежелательных  явлений III степени составляет менее 5%. При использовании метода высокодозной брахитерапии побочные эффекты встречаются значительно реже. Согласно данным Demanes и соавт., частота развития транзиторных симптомов учащенного мочеиспускания составляет 10%, а задержка мочеиспускания развивается менее чем в 3% случаев. Нежелательные явления со стороны ЖКТ проявляются менее чем у 10% пациентов. При использовании брахитерапии от мечается наименьшая частота развития эректильной дисфункции по сравнению с другими методами лечения лРПЖ. Согласно данным мета_анализа, проведенного Robinson и соавт., вероятность сохранения половой функции после брахитерапии составляет 76%, после – ДЛТ 55%, а после РПЭ – 25%.