Неинфекционные и гнойно-воспалительные заболевания кожи и пупочной ранки у новорожденных детей

Флегмона новорожденных  протекает тяжело. Начало заболевания  острое. На фоне лихорадки на коже спины, крестцово-ягодичной области образуется красное плотное пятно, быстро увеличивающееся  в размерах. Затем пятно становится синюшным, в центре его появляется размягчение. При вскрытии выявляют некроз подкожной клетчатки. Некротические  изменения в подкожной клетчатке  быстро распространяются. Кожа над  пораженным участком становится черной, начинается отторжение подкожной клетчатки  с обнажением подлежащих тканей. В  этот период могут развиться септические  осложнения или осложнения, связанные  с распространением воспалительного  процесса вглубь тканей (остеомиелит, перикардит, плеврит и др.). Ранее  хирургическое лечение обеспечивает выздоровление. После постановки диагноза в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием выполняют насечки (1-1,5 см) через всю толщу кожи в шахматном порядке на расстоянии 2-3 см друг от друга равномерно над очагом поражение и на его границе со здоровой кожей. Некротизированная клетчатка по возможности удаляется, раны промываются раствором антисептика. В острой стадии заболевания проводят инфузионную и антибактериальную терапию. Местно применяют повязки с мазями на гидрофильной основе (левомеколь, диоксиколь и др.). При некрозе кожи осуществляется некрэктомия.

При благоприятном течении  заболевания после отторжения некротизированных участков кожи и подкожной клетчатки образуются обширные раны с подрытыми краями с обнажением подлежащих фасций и мышц. При помощи местных стимуляторов (облепиховое масло, мазь репарэф-2 и др.) осуществляется стимуляция роста грануляций и эпителизация. Во многих случаях удается добиться самостоятельного заживления ран. Для закрытия обширных дефектов кожи используется аутодермопластика.

Мастит. Развивается в  первые недели жизни, чаще при физиологическом нагрубании молочных желез. В области железы появляются гиперемия, болезненность, уплотнение мягких тканей. Ребенок становится беспокойным, плохо сосет, повышается температура. Процесс может распространиться и переходить во флегмону грудной стенки с тяжелым поражением молочной железы. В начале заболевания, когда имеется только воспалительная инфильтрация тканей, местно применятся сухое тепло, повязки с раствором димексида. При наличии признаков абсцедирования производится вскрытие мастита. Разрез над участком размягчения производится в радиальном направлении, отступя от ареолы. Длина разреза не должна превышать 1-1,5 см. Недопустимо, особенно у девочек производить большие разрезы и использовать грубые дренажи. Рану на одни сутки дренируют резиновой полоской. Местно в течение 2-3 сут применяют повязки с мазями на гидрофильной основе. Проводится антибиотикотерапия. При неосложненном течении заболевания заживление раны происходит через 5-7 сут [2, 12].

Парапроктит - воспаление параректальной клетчатки. Входными воротами может быть поврежденная кожа промежности, однако чаще инфицирование наступает из прямой кишки. В анальной области появляются уплотнение, инфильтрация, болезненность, могут нарушаться дефекация и мочеиспускание. Страдает общее состояние. Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника как наружу, так и в просвет прямой кишки. С учетом особенностей патогенеза парапроктита грудных детей, хирургическое лечение данной патологии целесообразно осуществлять в два этапа. При поступлении в стационар младенца с острым парапроктитом, по неотложным показаниям производится вскрытие гнойника, его санация и дренирование, назначаются антибиотики. Через несколько суток после операции, когда самочувствие ребенка улучшается, полость бывшего гнойника тщательно обследуется зондом, с целью обнаружения хода, открывающегося в одну из анальных крипт. Как правило, обнаруженный ход является интрасфинктерным. Ткани над зондом иссекаются, с рассечением крипты, в которую открывается внутреннее отверстие. При наличии большой полости, когда иссечение её стенок сопряжено с повреждением сфинктера прямой кишки или в тех случаях, когда свищевой ход не обнаруживается, следует ограничиться удалением грануляций острой ложечкой и открытым ведением раны с тем, чтобы заживление шло от «дна».

Омфалит - воспалительный процесс  пупочной ямки и кожи вокруг пупка. Различают простую, флегмонозную и  некротическую формы. При простой  форме пупочная ранка плохо заживает, покрывается грануляциями, появляется серозное, иногда геморрагическое отделяемое. На дне ранки может образоваться грибовидное разрастание грануляций (фунгус). Общее состояние не страдает. При флегмонозной форме процесс переходит на ткани вокруг пупка. Кожа становится гиперемированной, отечной, пупочная область выбухает над поверхностью живота. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом. Процесс может перейти во флегмону передней брюшной стенки. Состояние тяжелое, повышается температура, развивается токсикоз. Некротическая форма чаще развивается у детей гипотрофией и ослабленным иммунитетом. Воспалительный процесс распространяется быстро, вглубь и напоминает некротическую флегмону новорожденных. Почти всегда в воспалительный процесс вовлекаются сосуды.

Лечение омфалита зависит  от формы заболевания, характера  и распространенности местного процесса, а также состояния ребенка. Простая  форма омфалита, которая обычно не сопровождается общей реакцией, во многих случаях требует только местного лечения. Мокнущий пупок обрабатывают раствором перекиси водорода, после  чего прижигают 5% раствором перманганата калия или 5% настойкой йода. В первые 4-7 сут после отпадения пуповины от купания ребенка лучше воздержаться во избежание инфицирования пупочной ранки. Однако, если после указанного срока, остается мокнутие пупка, и образуются грануляции, купание с добавлением в воду нескольких кристаллов перманганата калия не противопоказано, так как опасности проникновения инфекции через грануляции практически не существует. При фунгусе рекомендуется прижигание грануляций ляписом. Наиболее эффективно удаление грануляционных разрастаний с помощью электроножа. При флегмонозной форме омфалита проводится комплексное противовоспалительное лечение ввиду опасности развития сепсиса. Местно применяют повязки с раствором димексида. При развитии абсцедирования прибегают к хирургическому вмешательству. При некротической форме омфалита во всех случаях требуется хирургическое вмешательство наряду с энергичным общим лечением.

Остеомиелит. Воспалительный процесс чаще локализуется в бедренной, плечевой и большеберцовой костях. Различают токсико-септическую и местную формы заболевания. Токсико-септическая форма проявляется острым началом, подъемом температуры, наличием признаков токсикоза и эксикоза. При местной форме процесс развивается постепенно. Ребенок вначале щадит конечность, затем нарушаются движения, появляются пастозность, отек, болезненность, гиперемия. На 3-4 сут появляются признаки артрита прилежащего сустава. Диагноз основывается на результатах пункции очага, УЗИ и, в ряде случаев, данных рентгенологического исследования. При назначении лечения необходимо учитывать общее состояние новорожденного, местные проявления воспалительного процесса и наличие сопутствующих заболеваний. При абсцедировании главными элементами лечения являются хирургическая санация очага воспаления, антибиотикотерапия, коррекция гомеостаза, лечение дисбиоза и иммобилизация конечности.

Сепсис - нозологически самостоятельное инфекционное заболевание, характеризующееся многообразием возбудителей, бактериемией и злокачественным (ацикличным) течением, вследствие сопутствующей иммуносупрессии.

Факторы риска: 1) преждевременные  роды; 2) длительный безводный промежуток; 3) низкий вес при рождении; 4) хориоамнионит; 5) заболевания матери в период беременности; 6) асфиксия в родах; 7) другие осложнения, требующие инструментальных вмешательств, повышающих риск инфицирования.

Наиболее типичные возбудители: 1) грамположительные кокки, особенно -гемолитический стрептококк группы В, S. aureus, S. epidermidis; 2) ГОБ - E. coli, Kl. pneumoniae; 3) грамположительные палочки - Listeria monocytogenes и др.

Особенностью сепсиса  является его ацикличность в противоположность  другим инфекциям, которые в большинстве  случаев первично цикличны. При этом иммунитет контролирует инфекционный процесс, обеспечивая выздоровление  больного. При сепсисе спонтанное выздоровление недостижимо вследствие сопутствующей иммуносупрессии, которая и предполагает ацикличность течения. Инициирующими компонентами системной воспалительной реакции организма являются эндотоксины - липополисахариды (ЛПС) ГОБ, а также некоторые экзотоксины. В основе бактериального системного воспаления лежит выброс цитокинов насчитывающих в настоящее время более 40 веществ. Это приводит к развитию тканевых повреждений, играющих ведущую роль в формировании полиорганной недостаточности.

Лечение:

1. симптоматическая терапия  проводится параллельно с неотложной  диагностикой. После завершения  диагностических мероприятий должна  быть начата антибиотикотерапия, включающая пенициллины и аминогликозиды. После получения данных посевов на чувствительность возбудителей к антибиотикам лечение должно быть скорректировано;

2. начальный выбор антибиотиков  при нозокомиальной инфекции зависит от ухода за ребенком, его окружения и индивидуальной информации о возможных контактах;

3. продолжительность лечения  зависит от тяжести осложнений (остеомиелит, менингит и др.);

4. для восполнения волемии переливается до 100-200 мл/кг коллоидов (свежезамороженная плазма) в первые сутки.

5. при наличии септического  шока - ИВЛ, - и -адреномиметики, вазодилятаторы;

6. иммунокоррекция;

7. коррекция ДВС-синдрома;

8. экстракорпоральная детоксикация.

Профилактика ГВЗ новорожденных  должна начинаться с антенатальной  охраны плода, своевременного выявления  и лечения острых и хронических  заболеваний матери, регулярного  наблюдения за беременными и организации  правильного их режима. Строгого выполнения противоэпидемических и санитарно-гигиенических  требований, четкой и правильной организации  обслуживания новорожденных. Велика роль асептики и антисептики, личной гигиены  персонала и матери, раннего прикладывания  к груди и полноценного грудного вскармливания.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Таким образом, современная  помощь при лечении и профилактике неинфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и пупочной ранки у новорожденных детей невозможна без использования местных противоинфекционных средств.

По данным многочисленных исследований, очевидно, что наиболее эффективными наружными средствами являются такие антибиотики, как  неомицин, бацитрацин, полимиксин-Б или их комбинации.

Банеоцин является комбинированным антибактериальным препаратом, предназначенным для местного применения, и содержит два бактерицидных антибиотика: неомицин и бацитрацин. Бацитрацин, полипептидный антибиотик, оказывает бактерицидный эффект путем подавления синтеза клеточной стенки микроорганизма, в то время как неомицин, антибиотик аминогликозидной группы, подавляет синтез бактериального белка. В отличие от большинства других антибиотиков, подавляющих синтез белка, аминогликозиды оказывают бактерицидное действие.

В практике неонатальной реанимации для профилактики и лечения гнойных заболеваний пупочной ранки с 2003 г. применяется препарат Банеоцин. Применение препарата Банеоцин в практике неонатальной реанимации позволяет:

• в более короткие сроки  эпителизировать пупочную ранку новорожденных;

• эффективно лечить инфицированный пеленочный дерматит и эксфолиативный дерматит Риттера;

• предупредить развитие серьезных  гнойно-септических осложнений кожи у новорожденных.   

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Абаев, Ю. К. Воспалительные  заболевания новорожденных. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 256 с.

2. Баиров, Г. А., Рошаль, Л. М. Гнойная хирургия детей: рук-во для врачей. - СПб.: Медицина, 2010. -272 с.

3. Болезни кожи     детей     грудного    возраста /Под ред. Л.А.Штейнлухт,Ф.А.Зверькова. - Москва.: Медицина, 2009. – 276 с.

4. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: пер. с англ. / под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. - М.: Медицина, 2010. - 288 с.

5. Дегтярева, М. В., Володин, Н. Н., Липагина, А. А. и др. Неинфекционные заболевания кожи у новорожденных детей // Медицинская иммунология. 2013. № 2. С. 158-159.

6. Дэвис, П. А., Готефорс, Л. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного: пер. с англ. - М.: Медицина, 2007. - 496 с.

7. Исаков, Ю. Ф., Белобородова, Н. В. Сепсис у детей. - М.: Издатель Мокеев, 2011. - 369 с.

8. Касихина, С. А., Белобородова, Н. В., Пак, Т. А. Антибактериальная терапия у новорожденных высокого риска в отделении реанимации и интенсивной терапии // Педиатрия. 2012. № 1. С. 41-46.

9. Красовская, Т. В., Кобзева, Т. Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных: метод. рекомендации. М.: Издатель Мокеев, 2011. -168 с.

10. Курек, В. В., Кулагин, А. Е., Васильцева, А. П., Слинько, С. К. Избранные лекции по анестезиологии и интенсивной терапии детского возраста: Ч. 2. учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2012. - 335 с.

11. Педиатрия: пер. с англ. / ред. Н. Н. Володин. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2007. - 833с.

12. Полачек К. Физиология  и патология новорожденных детей. - Авиценум. Прага., 2006. – 450 с.

13. Руководство по неонатологии / под ред Г. В. Яцык. М.: Медицина, 2010. - 400 с.

14. Сафонова, М. В., Красовская, Т. В., Кармазановский, Г. Г. Актуальные вопросы гнойно-воспалительных заболеваний  кожи у новорожденных и грудных детей // Международный медицинский журнал. 2012. № 3-4. С. 218-223.