Неврозы

Этот термин сохранился и в МКБ-10. Он означает синдром повышенной утомляемости после умственной и физической работы в сочетании с озабоченностью по поводу своей несостоятельности, раздражительной слабостью, агедонией (потерей чувства радости, наслаждения), снижением профессиональной и бытовой продуктивности.

 

Основной конфликт между возможностями личности с  одной стороны и завышенными  требованиями к себе с другой. «Обязан  сделать, но не могу». Чаще этот невроз развивается у личностей тормозного круга (астенический тип) в истощающей ситуации, при предъявлении непосильной  нагрузки, особенно когда нагрузки кончаются крахом.

 

 

Неврастения

Клинические проявления

Важнейший признак неврастении - снижение работоспособности. В процессе работы у больных быстро возникают усталость, слабость, снижение внимания, отвлекающие ассоциации или воспоминания, неспособность сосредоточиться и непродуктивное мышление. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания запоминание затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти. Минимальные физические усилия сопровождаются болью в мышцах и неспособностью расслабиться. Настроение крайне неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия. Повышенная раздражительность может сопровождаться вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения, что еще больше ослабляет больных («синдром раздражительной слабости»).

Нарушение сна  и вегетативная дисфункция также  являются основными симптомами неврастении. Больные ощущают сердцебиение, сжимание или покалывание в области  сердца, легко краснеют и бледнеют. Эти изменения возникают при  любом волнении и даже при оживленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается  пульс, повышается АД).

Другие проявления - несистемное головокружение, чувство  неустойчивости, головная боль, появляющаяся к концу дня в виде ощущения сдавливания головы («каска неврастеника»), диспепсические явления, поллакиурия, сексуальные расстройства.

Соматоформные расстройства обусловливают развитие ипохондрического синдрома.

Заболевание проявляется  главным образом непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, представлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечениями, движениями и действиями при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. По МКБ-10 соответствует рубрике «Обсессивно-компульсивное расстройство».

 

При данной форме  невроза выявляется конфликт между  чувством долга и желаниями, моральными принципами и личными привязанностями. Навязчивые состояния свойственны  тревожно-мнительным людям, неуверенным  в себе, боязливым, повышенно совестливым, постоянно сомневающимся, которые много думают и сопоставляют и не могут принять тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Тяжелые навязчивости (злокачественные) определяют суть поведения человека.

 

Изолированные навязчивости могут возникать и у практически  здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В отличие от больных неврозом это не сопровождается социальной дезадаптацией.

 

Невроз  навязчивых состояний

Клинические проявления

Навязчивые сомнения в правильности или завершенности действия со стремлением многократно проверять его выполнение (закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок и так далее), причем больные могут проверять правильность выполнения действия до изнеможения. Навязчивые опасения в возможности совершить то или иное действие публично, сопровождающиеся страхом покраснеть. Навязчивые вспоминания имен, географических названий и др. Навязчивые представления: больной помимо своего желания вспоминает мелодии, слова, предметы или детали какого-либо неприятного события. Навязчивые мысли могут быть кощунственными (например, богохульные мысли у религиозного человека). Иногда возникают бесконечные квазифилософские рассуждения по малосущественным альтернативам в форме «умственной жвачки».

Навязчивости  в интеллектуальной сфере (обсессии) не являются изолированными и всегда имеют эмоциональную окраску в виде навязчивых страхов (фобий), могут сопровождаться навязчивыми действиями (компульсиями или обсессивными ритуалами).

В основе навязчивых действий лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической  попыткой предотвратить опасность.

Другие проявления - вегетативные симптомы, свойственные тревоге, сниженный фон настроения вплоть до депрессии, сексуальные расстройства. При нозофобиях (страх заболеть тем или иным заболеванием) присутствует ипохондрическая симптоматика.

Истерический  невроз, или диссоциативные (конверсионные) расстройства по МКБ-10. Общими признаками этих расстройств являются частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности получаемых ощущений и контролем над движениями тела. Предполагается, что контроль нарушен до такой степени, что он может меняться ото дня ко дню и даже от часа к часу. Пациенты обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Термин «конверсия» подразумевает, что неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может адекватно разрешить, он трансформирует в симптомы.

Заболевание развивается у акцентуированных личностей, как правило, истерического (художественного) типа. Конфликт в  завышенных претензиях личности и невозможности  их осуществления, так как игнорируются

объективные условия, предъявляются высокие  требования к окружающим. В механизме  развития истерического невроза  лежат «бегство в болезнь», «условная  приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали  его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera - матка). Основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

 

Истерический невроз

Клинические проявления

Истерический  невроз имеет крайне разнообразные и изменчивые симптомы. Это объясняется тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Эти представления могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может имитировать почти все заболевания. Симптомы всегда возникают под влиянием психического переживания, сопровождаются демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик). В большинстве случаев (93%) имеется «полисимптомная истерия», то есть сочетание 2-3 симптомов и более.

Особое значение в диагностике истерии имеют  два синдрома: пароксизмальные состояния (истерические припадки и панические атаки) и истерические параличи. Нарушения стояния и ходьбы, зрения и слуха, движения глазных яблок, речи и голоса, потеря чувствительности и сознания, появление гиперкинезов и профессиональных дискинезий, любые соматовегетативные расстройства, боли, астения, фобии, навязчивые зрительные представления, содержащие психотравмирующую ситуацию, также часто наблюдаются в картине истерии.

При данной форме невроза необходима дифференциальная диагностика с соматическими  заболеваниями и органическим поражением нервной системы. Только после исключения указанных заболеваний подтверждается истерический генез симптомов.

Истерические  припадки. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонические, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто проявляются сложными движениями. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно не бывает никогда. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше смыкает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают во сне. Обычно при падении не бывает ушибов или прикусывания языка (но может быть прикусывание губы или щеки). Сознание хотя бы частично сохранено. Больной о припадке помнит. Непроизвольного мочеиспускания не бывает, сон после припадка отсутствует. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Двигательные  нарушения  проявляются параличами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов, различными гиперкинезами, истерической кривошеей, блефароспазмом. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия руки, гемиплегия, нижняя параплегия, но возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии возникают не параличи в буквальном смысле слова, а неспособность к совершению произвольных движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной неспособностью стоять и ходить. В положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи и гиперкинезы во время сна исчезают.

 

Изменение походки при  истерии

Расстройство  функции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение кома в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, завышенные сексуальные претензии в сочетании с фригидностью, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

 

Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Поведение больных демонстративное, театральное, инфантильное, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Тревожные расстройства в МКБ-10 выделяются в самостоятельный  синдром и занимают одно из ведущих  мест среди невротических расстройств.

 

Тревожно-фобическими называются расстройства, при которых тревога вызывается исключительно или преимущественно ситуациями или внешними объектами, в настоящее время не являющимися опасными.

 

Основные клинические  признаки - психические и физические проявления тревоги, включающие как  собственно фобии, так и клинические  симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме избегающего поведения (тревога «вперед»). К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, агорафобия с паническими атаками и без них, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии.

 

 

 

Тревожные расстройства

Панические  атаки или вегетативные кризы пароксизмальные, при них вегетативные симптомы полисистемные. Возникают эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых колеблется от ощущения дискомфорта до «паники». Приступы возникают внезапно, достигают пика в течение 10 мин и сопровождаются 4 перечисленными симптомами или более: ощущением нехватки воздуха, одышкой; дискомфортом в левой половине грудной клетки; головокружением, неустойчивостью, затруднением дыхания, удушьем, слабостью, дурнотой, предобморочным состоянием; ознобом, тремором; волнами жара и холода. Часто кризы сопровождаются страхом смерти, боязнью сойти с ума, деперсонализацией.

 

Агорафобия чаще всего бывает вторичной и возникает вслед за панической атакой. По существу она представляет собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт, толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического приступа («тревога ожидания»). Страх усиливается возможностью остаться без медицинской помощи либо быть униженным из-за возникшего состояния.

 

Генерализованное тревожное расстройство - стойкая, беспредметная, не фиксированная на конкретных ситуациях и не ассоциированная с какими-либо изолированными фобиями «свободно плавающая» тревога с ощущением нависшей угрозы, внутреннего напряжения, беспокойства.

Диагностика

 

Значимой для  диагностики невротических расстройств (и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических или иных психических нарушений) остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:

 

• Невроз вызывается психической травмой
• Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»)
• После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

 

Цветовая диагностика

Предпочитаемые  цвета: Невротическое расстройство личности можно диагностировать  только при условии многократно  повторяющемся выборе вспомогательных  цветов (фиолетовый, коричневый, черный и серый) в качестве предпочитаемых.

Отвергаемые цвета: При истерическом неврозе — красный и фиолетовый цвета, особенно когда невротические расстройства были связаны с сексуальной жизнью пациента.

 

Дифференциальная  диагностика невротических расстройств  нередко вызывает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено  природой так