Оперативное лечение хронического панкреатита.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра хирургических болезней № 1

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Оперативное лечение

хронического панкреатита.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подготовила студентка 5 курса группы Л-12

Якимец Я. А.

 

Гомель, 2012 г.

 

 

Хронический панкреатит – это хроническое  воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с периодами обострений и ремиссий (улучшения состояния). Хронический панкреатит характеризуется замещением  нормальной ткани поджелудочной железы соединительной тканью, с потерей основных функций поджелудочной железы. Развитию хронического панкреатита способствуют хронический алкоголизм, недоедание, чрезмерное употребление некоторых лекарств, хронические заболевания других органов пищеварительной системы. Основными симптомами хронического панкреатита являются: боль в верхней части живота, тошнота, рвота, снижение веса и др.  Диагностика хронического панкреатита основана на проведении УЗИ органов брюшной полости, тестов на стимуляцию поджелудочной железы и некоторых других методах исследования. Лечение хронического панкреатита, как правило, консервативное и заключается в соблюдении диеты, симптоматическом лечении (устранении боли), а также коррекции функций поджелудочной железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Вопрос о хирургическом лечении хронического панкреатита часто нельзя решить однозначно. К операции следует склоняться лишь в тех случаях, когда настойчивая и всесторонняя консервативная терапия, проводимая в течение нескольких лет, остается неэффективной.

Характер оперативного вмешательства зависит от ведущего этиологического фактора заболевания, его стадии и изменений гепатобилиарной или гастроэнтеральной систем, патологию которых можно корригировать хирургическим путем.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в первую очередь при осложненных формах заболевания, сопровождающихся обтурационной желтухой (индуративный и псевдотуморозный панкреатит), болевых формах панкреатита, когда длительное консервативное лечение неэффективно, при вирсунголитиазе и исходе хронического панкреатита в кисту. Относительные показания к операции могут возникнуть при тех формах заболевания, которые развиваются на фоне язвенной болезни, хронического холецистита, гастрита, колита и пр.

Операция не показана при сопутствующем сахарном диабете, при так называемых безболевых, латентно протекающих формах заболевания, а также у пожилых людей с выраженными метаболическими расстройствами и декомпенсированными механизмами адаптации.

При назначении хирургического лечения необходимо помнить о его нередко ограниченных возможностях. Операция, предпринимаемая по поводу хронического панкреатита, не должна быть и опаснее самого заболевания. А это в первую очередь требует оптимального объема операции применительно к каждому конкретному случаю с учетом индивидуальных особенностей больного.

Оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита должно преследовать три основные цели: устранение первопричины заболевания, снятие болевого синдрома и обеспечение нормального оттока в кишечник панкреатического сока и желчи. Только при хроническом панкреатите с исходом в кисту можно говорить об устранении «следствия» заболевания, т. е. самой кисты.

В отечественной и зарубежной литературе были неоднократные попытки классифицировать методы хирургического вмешательства при хроническом панкреатите и свести их в систему, которую можно рекомендовать практическим хирургам для повседневного пользования.

Л. С. Минкин (1930) предлагал делить все виды операций на прямые (резекция поджелудочной железы, капсулотомия) и непрямые (наружный и внутренний дренаж желчных путей). Warren (1959) также разделяет методы хирургического лечения панкреатита на две группы: непрямые (операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии) и прямые (дренаж кист, литотомия, наложение панкреато-кишечных анастомозов и резекция железы).

Blumenthal.H Probstein (1959) делят оперативные вмешательства  при хроническом панкреатите  на вмешательства, направленные на устранение заболеваний желчных путей: вмешательства, позволяющие произвести внутренний или наружный дренаж желчного протока; операции на поджелудочной железе; вмешательства, имеющие целью снизить секрецию поджелудочной железы; вмешательства, устраняющие боль.

Sarlies и Mercadier (1960) в хирургии хронического  панкреатита уделяют особое внимание  операциям на желчных путях.

Для выбора оперативного вмешательства Hess. (1961) делит все панкреатиты на три группы: 1) хронический холецистопанкреатит (20%), протекающий с хроническим холециститом или холангитом, с камнями или без них. Удаление желчного пузыря или камней из протоков излечивает и панкреатит; 2) ретенционный панкреатит (35%), протекающий со стенозирующим папиллитом. Операция сводится к устранению препятствия оттоку панкреатического сока; 3) первичный панкреатит (40%), при котором нет ни заболеваний желчных путей, ни препятствия в выводных протоках. Возможны только паллиативные операции на нервной системе.

О. Б. Порембский (1965) относит к непрямым оперативным вмешательствам при панкреатитах операции на желчных путях, желудке и нервах, а к прямым—внутренний и наружный дренаж панкреатических кист, литотомию, анастомозы поджелудочной железы и ее протоков с другими органами желудочно-кишечного тракта.

М. А. Трунин (1969) предлагает различать операции на поджелудочной железе (резекции, панкреато-кишечных анастомозы, наружный и внутренний дренаж кисты, панкреатэктомии и вирсунголитотомии); операции на органах, связанных с поджелудочной железой (холецистэктомии, холедохотомии, билиодигестивные анастомозы); и операции на вегетативной нервной системе (варианты ваготомии и симпатэктомий).

Целесообразно выделить четыре группы операций при хроническом панкреатите.

Классификация операции при хроническом панкреатите

A. Операции на поджелудочной железе: 
резекция поджелудочной железы; 
панкреато-дуоденальная резекция; 
панкреатэктомия; 
панкреато-кишечный анастомоз; 
внутренний дренаж панкреатической кисты; 
вирсунголитотомия.

Б. Операции на билиарном тракте: холецистэктомии;

наружный дренаж желчных путей; билиодигестивные анастомозы:

а) с двенадцатиперстной кишкой;

б) с тощей кишкой; 
папиллотомия, сфинктеротомия.

B. Операции на желудке и двенадцатиперстной  кишке: 
гастроэнтероанастомоз; резекции желудка; дуоденоеюноанастомоз.

  Г. Операции на вегатативной нервной  системе: торако-люмбальная симпатэктомия; резекции солнечного сплетения; постганглионарная невротомия; маргинальная  невротомия; селективная невротомия  ветвей чревной артерии; ваготомия.

Как видно из приведенной схемы (классификации) оперативных вмешательств, хирургическое лечение хронического панкреатита отличается известной пестротой, которую можно объяснить различиями в патогенезе заболевания.

Мы располагаем опытом 366 операций такого рода, которые были выполнены 277 женщинам и 89 мужчинам в возрасте от 20 до 70 лет. Наибольшее число больных были в возрасте от 40 до 60 лет.

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что всем больным, поступающим в стационар, проводилось вначале консервативное лечение. Основными параметрами, определяющими показания к оперативному лечению панкреатита, мы считали стадию воспалительного процесса, выраженность болевого синдрома, наличие желтухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения, состояние органов, заболевание которых вызывает панкреатит, общее состояние и отношение больного к операции.

Предоперационная подготовка

Перед операцией немаловажное значение имеет подготовка психики больного. Дело в том, что хронический панкреатит протекает на фоне постоянного болевого синдрома. Боли настолько изнуряют больных, что через 3—4 года у них резко изменяется нейропсихический статус, хотя специалисты подчас и не находят при этом каких-либо выраженных заболеваний нервной системы. Хирургу непременно следует учитывать это обстоятельство при подготовке больных к операции и проводить комплексную терапию, включая назначения, сделанные невропатологом, терапевтом, анестезиологом-реаниматологом. Только при направленном специальном лечении удается снять нежелательный ипохондрический фон, что составляет существенную часть предоперационной подготовки.

Необходимо также создать у больного уверенность в благоприятном исходе операции. Вместе с тем не следует скрывать серьезности предстоящего вмешательства и возможности неполной ликвидации симптомов заболевания. Беседа врача, чуткое отношение и забота медицинского персонала, общение с лицами, благополучно перенесшими подобную операцию, преображают больных: у них появляется бодрость и исключительная настойчивость в борьбе за жизнь, они ждут операции, как единственного спасительного средства, идут на нее охотно и уверенно.

При хроническом панкреатите в большинстве случаев наблюдается истощение, гиповитаминоз, гипопротеинемия, поэтому в предоперационном периоде больным показано введение плазмы, аминопептида, гидролизина, иногда жидкости в виде физиологического раствора и 5% раствора глюкозы под контролем содержания белков в крови. Переливание крови перед операцией необходимо тогда, когда не удается медикаментозными средствами увеличить протромбиновый индекс, повысить уровень белка, гемоглобин.

Инсулин следует вводить при скрытом диабете, при отклонении от нормы кривой сахарной нагрузки. При этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность поджелудочной железы, а это при закрытых протоках приводит к набуханию железы и усилению болей (А. А. Шалимов, 1964).

При поражении головки железы и сдавлении панкреатических протоков в первую очередь страдает питание и происходит нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции поджелудочной железы, причем нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсируется ферментами кишечника. Жир и белок не усваиваются; падает масса тела больных. Поэтому им необходимо давать легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков.

При желтухе в связи с отсутствием в кишечнике желчи, превращающей нерастворимые соединения витаминов в растворимые, у больных развивается гипо- и даже авитаминоз. Для его устранения необходимо вводить различные витамины внутрь или парентерально: витамин Вi (5% раствор по 1 мл, 10—15 инъекций), витамин С (5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл, 10—15 инъекций), витамин D внутрь, витамин Вб (5% раствор по 1—2 мл внутримышечно 1—2 раза в день в течение 10— 15 дней), витамин Bi2 (0,05% раствор внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 3—5 дней).

При длительной желтухе большую роль в предоперационной подготовке играют метионин (по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней), липокаин (по 0,3 г 3 раза в день, 10 дней) и сирепар (по 5 мл 1 раз в день внутривенно 7 дней). Следует рекомендовать творог (до 300 г в день), обладающий выраженным липотропным свойством.

Операции выполняли под наркозом, с премедикацией, которую начинали накануне. При этом использовали успокаивающие, седативные и снотворные средства в составе специальных ректальных свечей. За полчаса до операции больным вводили 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и промедол (1% по 1 мл). Для вводного наркоза применяли седуксен, гексенал, пентазацин, для получения мышечной релаксации — листенон, тубарин, тубокурарин в обычных дозах. Для обезболивания использовали эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с добавлением фторотана, эфира или хлороформа. В некоторых случаях фракционно вводили анальгетик фортрал (фентапил), позволяющий значительно сократить расход основного ингаляционного наркотика, например фторотана, и даже иногда вообще обойтись без него. Во время операции на поджелудочной железе, расположенной вблизи солнечного сплетения, могут наступить коллаптоидные состояния, особенно в момент пересечения постганглионарных нервных волокон при невротомии. Это необходимо учитывать и быть готовым к возможному снижению артериального давления. Для предупреждения этого необходимо поддерживать достаточно глубокий наркоз.

Целью операции является восстановление оттока панкреатического сока, удаление патологически измененных отделов поджелудочной железы, устранение болей.

Показаниями к операции служат:

•  безуспешность консервативной терапии;

•  выраженный болевой синдром;

3) подозрение на злокачественные  новообразования;

4) прогрессирующее падение  внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы. Оперативное вмешательство должно быть произведено в достаточно ранние сроки при сохраненной паренхиме железы.

Описано большое количество операций, часть которых не оправдала себя на практике.

I. НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) резекция 2/3 желудка для снижения панкреатической секреции;

б) операция на желчных путях (холецистэктомия, холедоходуодено-стомия);

в) операции на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия, невротомия).

II.ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) сфинктеротомия и сфинктеропластика;

б) вирсунголитотомия.

III. ДРЕНИРУЮЩИЕ  ОПЕРАЦИИ:

а) вирсунгодуоденостомия;

б) вирсунгогастростомия;

в) вирсунгоеюностомия;

IV.ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ:

а) тотальная панкреатэктомия;

б) левосторонняя панкреатэктомия;

в) правосторонняя дуоденопанкреатэктомия.

Интраоперационная диагностика имеет большое значение для определения характера оперативного вмешательства. Поджелудочная железа при хроническом панкреатите серого цвета, нарушена нормальная дольчатость, поверхность бугристая, консистенция плотная. Железа приобретает ци-линдрическую форму. При желчнокаменной болезни уплотнение наблюдается в основном в головке. Проток железы иногда бывает настолько широким, что местами выбухает над ее поверхностью в виде мелких кистозных образований.

Обязательным методом исследования является операционная панкреа-тография. Имеется несколько методов операционной панкреатографии:

1. Введение контрастного вещества путем прямой пункции протока через ткань железы.

2. Ретроградная панкреатография: а) путем дуоденотомии; б) путем холедохотомии, а в настоящее время эндоскопическая  РХПГ;

3. Антеградная панкреатография  через отсеченный хвостовой отдел  поджелудочной железы.

Учитывая частую связь панкреатита с заболеваниями желчных путей, необходимо тщательное их исследование и коррекция всех имеющихся нарушений. Декомпрессия панкреатического протока улучшает функцию поджелудочной железы, предотвращает наступление повторных приступов панкреатита, замедляет или вообще уменьшает развитие фибросклеротических изменений. Уменьшение болей после операции является следствием восстановления свободного пассажа панкреатического сока.

При стриктуре терминального отдела панкреатического протока выбор операции зависит от того, имеется ли полный стеноз сфинктера или только стеноз панкреатического протока. Холедоходуоденостомия и сфинктеропластика являются конкурирующими операциями при стенозе сфинктера Одди. Изолированный стеноз устья панкреатического протока является показанием для пластики сфинктера. Хороший результат после сфинктеро-пластики достигается в 75-80%, после холедоходуоденостомии – в 60-70%. Холедоходуоденостомия, однако, выполняется технически проще и дает меньший процент осложнений после операции.