Опухоли щитовидной железы

ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» МЗ Российской Федерации

Кафедра патологической анатомии

 

 
 
Самостоятельная работа №4 по теме:

«Опухоли щитовидной железы»

 

 
 
 
 

 

 

 

 

 

Волгоград  2014

 

Оглавление

 

 

Введение

Рак щитовидной железы — частое новообразование эндокринной системы. Дифференцированные варианты этой опухоли (папиллярный и фолликулярный) хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом, способны к инвазивному росту, а потому обычно трудно излечимы.

Рак щитовидной железы у женщин возникает в 3-6 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 69 лет. В Европе и Северной Америке стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6-7 случаев на 100000 населения. У детей карцинома щитовидной железы встречается с частотой 0,1-2,2 случая на 1 млн. детей в год. Малигнизация тиреоидного эпителия происходит на фоне йодной недостаточности и повышенной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Развитию рака может предшествовать облучение, причем наиболее опасны радионуклиды йода, которые накапливаются в щитовидной железе. В результате действия радиации развиваются лучевые повреждения тканей щитовидной железы. Нарушается синтез и секреция тиреоидных гормонов. Усиливается активность ТТГ, формируется очаговая гиперплазия, которая представляет собой фон для развития аденомы или рака. Биологический эффект зависит от дозы, длительности воздействия радиации, возраста и исходного состояния щитовидной железы. Наиболее чувствительны к радиации пролиферирующие клетки. Поэтому риск возникновения рака в связи с облучением наиболее высок у детей, проживающих в районах с недостаточным содержанием йода в природной среде. В щитовидной железе могут развиваться опухоли, различные по происхождению, биологическим свойствам, клиническому течению и прогнозу.

 

Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

 

I. Эпителиальные  опухоли:

А. Доброкачественные:

• Фолликулярная аденома.
• Другие.

Б. Злокачественные:

• Фолликулярная карцинома.
• Папиллярная карцинома.
• Медуллярная (С-клеточная) карцинома.
• Недифференцированная (анапластическая) карцинома.
• Другие.

II.    Неэпителиальные опухоли.

III.    Злокачественная лимфома.

IV.    Другие опухоли.

V.    Вторичные опухоли.

VI.    Неклассифицируемые опухоли.

VII.    Опухолеподобные поражения.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные и злокачественные эпителиальные опухоли происходят из фолликулярных А-клеток, В-клеток Гюртле и парафолликулярных С-клеток.

Аденома щитовидной железы

Аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль, имеющая вид узла округлой или овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Развивается медленно, встречается в любом возрасте, преимущественно у женщин. Иногда достигает крупных размеров и сдавливает окружающие органы и структуры шеи. Обладает потенциальной способностью к трансформации в рак.

 

Морфологические варианты аденомы щитовидной железы

1. Фолликулярная  аденома:

• макрофолликулярная (коллоидная);
• микрофолликулярная;
• фетальная;
• эмбриональная (трабекулярная).

2. Папиллярная  аденома.

3. Аденома  из клеток Гюртле.

4. Светлоклеточная  аденома.

5. функционирующая  аденома (болезнь Пламмера).

6. Другие.

Фолликулярная аденома представляет собой округлый, инкапсулированный, плотноэластический узел, как правило, подвижный. Опухоль, состоящая из крупных фолликулов, заполненных коллоидом, называется макрофолликулярной. Встречается также микрофолликулярная аденома, лишенная коллоида. В эмбриональной аденоме фолликулярные структуры отсутствуют.

Папиллярная аденома имеет кистозное строение. В кистах — коричневая жидкость и сосочковые разрастания.

Оксифильная аденома (аденома из клеток Гюртле) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат коллоид.

Клиника. Характерный клинический признак аденомы — обнаружение в щитовидной железе узла, который имеет округлую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и раком в виде изолированных узлов.

При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет болезнь Пламмера, при которой наблюдаются симптомы гипертиреоза.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и цитологического исследования. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аденому от рака. Аденома Пламмера на сцинтиграмме имеет вид ограниченного горячего (гиперфункционирующего) узла.

Лечение аденомы — хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно.

Папиллярный рак

Папиллярный рак — самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы (80-85% случаев). Состоит из фолликулярных клеток, образующих древовидные или сосочковые структуры. В опухоли часто обнаруживаются слоистые кальцификаты (псаммомные тельца). Могут быть участки некроза или кистозные изменения. Для установления морфологического диагноза папиллярной карциномы имеют значение специфические аномалии ядер — светлые, стекловидные ядра с бороздками и включениями.

Опухоль чаще всего не имеет капсулы, но примерно в 10% наблюдений встречается инкапсулированный вариант, который внешне напоминает аденому.

Редкая форма папиллярного рака — диффузно-склеротическая, наблюдающаяся главным образом у детей, представляет собой своеобразное патологическое состояние, при котором обе доли щитовидной железы замещены опухолевой тканью. В этих случаях прогноз считается менее благоприятным по сравнению с основным вариантом карциномы.

Папиллярный рак обычно растет медленно, но может распространяться на соседние тканевые структуры и органы, часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы (60%) и легкие (10%).

Фолликулярный рак

Фолликулярный рак составляет 10-15% карцином щитовидной железы. Опухоль имеет капсулу и состоит из фолликулов разнообразной формы и величины. Инвазия клеток в капсулу или в просвет сосудов — характерный признак фолликулярной карциномы. По этой причине установить злокачественную природу новообразования при помощи пункционной биопсии не всегда возможно.

Фолликулярная карцинома с инвазией сосудов в прогностическом отношении хуже, чем папиллярный рак или фолликулярные карциномы только с инвазией капсулы, так как часто метастазирует в легкие, кости и ЦНС. Метастазы фолликулярного рака в регионарных лимфатических узлах встречаются крайне редко (менее 1% наблюдений).

Варианты фолликулярного рака — оксифильноклеточный, светлоклеточный и инсулярный рак щитовидной железы — встречаются редко, характеризуются неблагоприятным прогнозом.

Медуллярный рак

Медуллярный рак происходит из парафолликулярных С-кле-ток, составляет 1,5-2% от числа всех карцином щитовидной железы. Опухолевые клетки могут быть полигональными, веретенообразными и круглыми. Цитоплазма их мелкозернистая, ядра круглые или вытянутые, а в строме часто обнаруживается амилоид. Фолликулярные структуры отсутствуют. В опухолевой ткани можно выявить карцино-эмбриональный антиген и кальцитонин, которые считаются маркерами медуллярного рака. В целях диагностики их определяют не только в клетках карциномы, но и в периферической крови.

Медуллярный рак существует в двух формах — спорадической и семейной. При спорадической пик заболеваемости приходится на возрастную группу 40-60 лет. Новообразование обычно солидное, белого цвета на разрезе, располагается в одной доле.

Семейная карцинома развивается из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Опухоль характеризуется мультифокальным ростом, как правило, двусторонняя. Часто этот вариант карциномы представляет собой составную часть синдромов множественных эндокринных неоплазий — MEN-2A (феохромоцитома + гиперпаратиреоз + медуллярный рак) или MEN-2В (фео-хромоцитома + ганглионейроматоз + медуллярный рак + марфаноподобный фенотип).

Медуллярные карциномы обладают высоким метастатическим потенциалом. Лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения. Метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается у 50% оперируемых больных. Гематогенные метастазы часто бывают множественными. Характерно поражение легких, костей, печени, кожи и мягких тканей.

Недифференцированный рак

Недифференцированный (анапластический) рак — одна из наиболее злокачественных опухолей человека, встречается в 1-5% наблюдений. Особенность этого новообразования — выраженная структурная атипия, полиморфизм и высокая митотическая активность. При недифференцированном раке никогда не бывает железистой дифференцировки клеток. Иногда в опухолевой ткани обнаруживаются очаги папиллярных и фолликулярных кармином. Считается, что мутации гена супрессора опухолей р53 ведут к трансформации дифференцированных форм рака щитовидной железы в его анапластический вариант.

Недифференцированный рак характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы легкие, кости, ЦНС и печень. Прогноз крайне неблагоприятный.

Неэпителиальные опухоли

В щитовидной железе могут возникать неэпителиальные опухоли — гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, фибросаркома, тератома и тератобластома. Все они встречаются редко.

Гемангиоэндотелиома и гемангиоперицитома возникают из мелких сосудов щитовидной железы. Обладают быстрым ростом, резко выраженным потенциалом к инвазии и гематогенному метастазированию. Встречаются преимущественно у мужчин пожилого возраста.

Фибросаркома происходит из клеток соединительной ткани. Рост медленный. Иногда эта опухоль достигает больших размеров, сдавливает, прорастает трахею, пищевод и крупные сосуды. Метастазирует крайне редко.

Тератома — медленно растущая доброкачественная опухоль, встречающаяся в основном у детей, может подвергаться малигнизации, трансформируясь в тератобластому. Последняя наблюдается только у взрослых.

Выявляются неэпителиальные опухоли с помощью УЗИ и аспирационной биопсии. Лечение хирургическое.

Злокачественная лимфома

Лимфомы формируются из лимфоцитов, чаще всего на фоне аутоиммунного хронического тиреоидита Хасимото. В щитовидной железе может также первично развиваться лимфогранулематоз.

Злокачественная лимфома быстро растет, может достигать крупных размеров и нарушать дыхание. Опухоль обычно имеет плотную консистенцию, мало смещаема. Как и прочие новообразования щитовидной железы, встречается преимущественно у женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу старше 60 лет.

По клиническим признакам злокачественная лимфома имеет большое сходство с недифференцированным раком щитовидной железы. Однако, в отличие от анапластической карциномы, лимфома не дает метастазов.

Лимфомы щитовидной железы радиочувствительны и хорошо поддаются химиотерапии. Поэтому основным методом лечения считается химиолучевой.

Другие опухоли

Эти новообразования встречаются крайне редко. В морфологическом и клиническом отношении они недостаточно изучены, обычно выявляются только при гистологическом исследовании.

Вторичные опухоли

Метастазы рака в щитовидную железу наблюдаются при первичных злокачественных опухолях легкого, меланоме, раке почки и молочной железы.

Неклассифицируемые опухоли

Доброкачественные или злокачественные опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одной из категорий, описанных выше. Заболевания щитовидной железы неопухолевой этиологии, которые требуют клинической и морфологической дифференцировки с истинными опухолями

 

Международная классификация по системе TNM (UICC)

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Т1 — опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы,

Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы,

ТЗ — опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидные мягкие ткани),

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв,