Организация противотуберкулезной работы среди детей и подростков

Содержание

Введение………………………………………………………… ………………….3

1. Диагностика туберкулеза……………………………………………………4 - 11

1.1 Жалобы и анамнез…………………………...………………………….…...4 - 7

1.2 Объективное обследование ……………………...………………………….7 - 8

1.3 Рентгенологическое исследование………………………………………….8 - 9

1.4 Лабораторные методы обследования ……………………………………..9 - 11

2. Особенности течения туберкулёза в зависимости от возраста   ………...11 - 14

2.1 Туберкулез у детей раннего возраста…………………………………...…….11

2.2 Туберкулез у подростков…………………………………………….……11 - 14

3. Организация противотуберкулезной работы среди детей и подростков..14 - 18 
3.1 Цели и задачи …………………………………………………………...…14 - 15

3.2 Профилактика туберкулеза.………………………………………………16 - 18

Заключение…………………………………………………………………………19

Список литературы…………………………………………………………………20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 
     Туберкулез  объявлен ВОЗ опасностью для  всего мира. В России в1990-е годы  произошло значительное ухудшение  эпидемиологической обстановки  по туберкулёзу в связи со  снижением жизненного уровня  большей части населения, а также  ухудшением проведения противотуберкулезных  мероприятий. К настоящему времени  стабилизации ситуации недостигнуто.

     Особую тревогу  вызывает рост инфицированности  и заболеваемости туберкулёзом  детей и подростков. Предупреждение  и своевременное выявление туберкулёза  среди них - задача преимущественно  педиатров общей лечебной сети.

  Существующие учебники посвящены преимущественно туберкулезу взрослых. По туберкулезу детей и подростков имеются лишь руководства для врачей.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Диагностика  туберкулеза

 
1.1 Жалобы и  анамнез

 

     Постановка  диагноза туберкулеза у детей  и подростков в современных  условиях представляет определенные  затруднения, так как клинико-рентгенологические  проявления заболевания нередко  выражены слабо, маскируются под  другие заболевания, отсутствуют  типичные для туберкулеза симптомы. Редко наблюдается бактериовыделение. Поэтому тщательное обследование  ребенка с использованием всех  существующих методов диагностики  чрезвычайно важно. Обследование  проводится по общепринятым схемам, рекомендуется обратить внимание  на ряд особенностей.

     Жалобы у  больного туберкулезом ребенка  часто отсутствуют.

Наиболее отчетливо они представлены родителями в раннем детском возрасте, слабее у дошкольников. В возрасте 7-11 лет жалобы выражены слабо или отсутствуют, в подростковом возможны различные ситуации. Поэтому очень внимательно следует относиться к тем проявлениям болезни, которые имеются.

Общие проявления (синдром интоксикации).

     Раньше всего  родители начинают отмечать, что  ребенок изменил свое поведение. В раннем возрасте дети становятся  без видимой причины плаксивыми, капризными, плохо спят. Дошкольники  быстро утомляются, появляется раздражительность, неадекватная реакция на окружающее. Школьники начинают плохо учиться, снижается внимание и память. Эти симптомы являются, главным  образом, отражением нарушений со  стороны центральной нервной  системы.

     Желудочно-кишечные  расстройства являются одним  из ранних симптомов туберкулёза  у ребенка - снижается аппетит, нарушается  пищеварение. Иногда в раннем возрасте, несмотря на идеальные условия вскармливания, наблюдаются диспепсические явления.

Нарушение развития ребенка, снижение массы тела может быть следствием желудочно-кишечных расстройств. Но иногда, особенно в раннем возрасте, ребенок плохо развивается и теряет в массе при правильном вскармливании и без расстройств кишечника. При ранних формах туберкулеза развитие детей и подростков нередко не страдает.

Температура при ранних и ограниченных формах туберкулеза часто остается нормальной. При более распространенных формах и затяжном течении нередко наблюдается субфебрилитет, а иногда и повышение до38-39°С. Температурная кривая при туберкулезе имеет неправильный характер. Обычно наблюдаются небольшие повышения температуры к вечеру, но со значительными размахами между утренними и вечерними измерениями. В некоторых случаях температура не превышает 37° вечером, но по утрам падает до 36-36,2°. В разные дни температура различна. Иногда она повышается в необычное время. Рекомендуется измерять температуру в 8,12, 17 часов, при необходимости, чаще. Особенностью туберкулеза является хорошая переносимость повышенной температуры. При остром течении туберкулеза, при тяжелых прогрессирующих формах температура может принимать гектический характер и очень изнуряет ребенка.

Необходимо принять к сведению, что длительный субфебрилитет вызывается не только туберкулезом, но и многими другими хроническими воспалительными процессами. В то же время высокая лихорадка невыясненной этиологии должна вызывать подозрение на туберкулез. Потливость нередко наблюдается у детей и подростков. При остротекущих формах беспокоят проливные поты по ночам. Проявлениями синдрома интоксикации у детей могут быть головные боли, летучие боли в суставах. У девушек иногда наблюдаются нарушения менструального цикла. Возможны боли в области сердца.

Синдром поражения органов дыхания.

Кашель - не является ведущим симптомом детского туберкулеза. В начальном периоде заболевания кашель совсем отсутствует или выражен слабо. При хронических формах кашель то появляется, то исчезает. При большом увеличении лимфоузлов средостения у детей грудного и раннего возраста кашель может носить своеобразный характер - битональный, у детей более старшего возраста - коклюшеподобный. Нередко кашель бывает сухим. У подростков часто наблюдается небольшой продуктивный кашель.

Мокрота - выделяется у детей в скудном количестве, и они ее обычно проглатывают. Получить мокроту у детей для исследования можно путем промывания бронхов и желудка натощак.

Кровохарканье - при туберкулезе у детей практически не встречается, у подростков - очень редко.

Одышка - при ранних формах туберкулеза не встречается. Она может наблюдаться при выраженном увеличении внутригрудных лимфоузлов, поражении крупного бронха с нарушением его проходимости. Отмечается одышка при милиарном, диссеминированном туберкулезе, экссудативном плеврите, распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Боли в грудной клетке - у большинства детей отсутствуют; они могут быть проявлением вовлечения в процесс париетальной плевры, смещения средостения при осложнениях. Боли обычно небольшие, непостоянные, связанные с дыханием.

В анамнезе болезни необходимо выяснить начало и течение настоящего заболевания и возможную связь с какими-либо провоцирующими моментами. Следует помнить, что перенесенные ОРВИ, хронические бронхиты, повторные или затяжные пневмонии, иногда бронхиальная астма, экссудативные плевриты могут быть масками туберкулеза. Первые клинические проявления заболевания чаще нарастают постепенно, реже развиваются остро. Заболевание у детей нередко протекает бессимптомно и выявляется при профилактических обследованиях. Острое течение чаще встречается в раннем детском возрасте, бессимптомное - в школьном, особенно от 7 до 11 лет. Следует выяснить, не получал ли ребенок (подросток) аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны по поводу данного заболевания. Эти препараты обладают противотуберкулезным действием и улучшают состояние, смазывают клинику.

В анамнезе жизни необходимо обратить внимание на сведения о противотуберкулезных прививках - их сроках, своевременности постановки туберкулиновых проб и их результатах в динамике в течение всей жизни ребенка. Выясняется наличие контакта с больными туберкулёзом людьми и животными, виды контакта. При этом следует выяснить состояние здоровья членов семьи - отца, матери, родственников, а также соседей, с акцентом на подозрительные на туберкулез заболевания (плевриты, бронхиты, повторные пневмонии и др.). Важно выяснить сроки и результаты последнего флюорографического обследования родителей и других близких родственников. Имеют значение жилищно-бытовые условия семьи, материальная обеспеченность, социальная адаптация родителей, состав семьи. Важен характер туберкулиновой чувствительности у других детей в семье. Следует принять во внимание наличие у ребенка заболеваний, предрасполагающих к туберкулезу, методы проводившегося лечения.

 

1.2 Объективное обследование

 

     Общее состояние ребенка зависит от формы и тяжести процесса и чаще остается удовлетворительным. Физическое развитие ребенка при свежих формах туберкулеза почти не страдает. При хроническом течении процесса обращают на себя внимание не по возрасту тонкие кости, в то время как рост не только не отстает, а наоборот, даже несколько превышает норму, это создает тип очень хрупкого и грациозного ребенка, высокого и худенького. При тяжелых осложненных формах ребенок отстает как в массе тела, так и в росте.

Цвет кожных покровов обычно умеренно бледный с сероватым колоритом, наблюдается синева под глазами. При осмотре кожи следует обратить внимание на наличие рубчиков после БЦЖ (в верхней трети наружной поверхности левого плеча), пигментных пятен послетуберкулиновых проб (на предплечье).

При пальпации определяется влажность, снижение тургора кожи, более выраженное у детей младшего возраста. Все лимфатические узлы, вт. ч. наружные, реагируют на туберкулезную инфекцию. В зависимости от давности процесса реакция различна. Основными признаками изменений лимфатических узлов при туберкулезе являются:

увеличение свыше 5 групп;

увеличение отдельных лимфоузлов свыше III размера;

множественность увеличенных узлов в каждой группе;

плотноэластическая консистенция;

лимфоузлы вначале неспаянны, позднее спаяны между собой и окружающими тканями;

изменение конфигурации лимфоузлов;

реагирование преимущественно верхних групп лимфоузлов;

безболезненность лимфоузлов.

При пальпации живота иногда можно определить увеличение печени и селезенки, как за счет токсико-аллергических реакций, так и за счет проявления специфического поражения. В редких случаях определяются признаки жидкости в брюшной полости.

При аускультации распространенное поражение легочной ткани (ателектаз, инфильтрация) проявляется ослабленным дыханием. Хрипы у детей прослушиваются очень редко, преимущественно при осложненных формах туберкулеза. Влажные среднепузырчатые хрипы (скудные, лучше прослушиваемые после покашливания) - признак распада легочной ткани; строго локализованные сухие хрипы - проявление поражения бронха.

 

1.3 Рентгенологическое  исследование

 

 Рентгенологическое исследование  в клинической диагностике первичного 

туберкулеза у детей и подростков является основным и ведущим в выявлении характера морфологических изменений, уточнении протяженности поражения. Оно позволяет следить за течением и исходом заболевания.

Для правильной оценки рентгенологических данных необходимо учитывать возрастные особенности органов грудной клетки ребенка, правильность положения больного за экраном и качество рентгенограммы.

Томограмма трахеобронхиального слоя (через бифуркацию) является у детей обязательной и основной. Томографическая картина данного слоя в различных возрастных группах почти идентичная.

В сложных случаях диагностики туберкулёза у детей и подростков используется компьютерная томография (КТ). Она дает возможность выявить начальные малые формы поражения внутригрудных лимфоузлов. В норме лимфоузлы имеют диаметр не более 5 мм. В оптимальном варианте КТ должна использоваться для обследования всех детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулезу без выявления патологии при обычном рентгенообследовании, а также в других случаях с подозрением на патологию. Наиболее информативна КТ с повышенной разрешающей способностью, так называемая пошаговая КТ, когда томографические срезы повторяются через малые расстояния, 1 мм и даже меньше. 

1.4 Лабораторные  методы обследования

 

     У детей, больных  туберкулезом, мокроты бывает мало, и они ее обычно заглатывают. Поэтому исследуются на микобактерии  туберкулеза (МБТ) промывные воды  бронхов, желудка, мазки из зева. При обследовании на туберкулёз  других органов исследуют мочу, отделяемое свищей, спинномозговую  жидкость и т. п. Из методов  исследования патогенного материала  на МБТ используются в порядке  возрастающей эффективности:

. Бактериоскопический:

простая бактериоскопия - разрешающая способность метода 5-10 тыс. МБТ в I мл патогенного материала;

люминесцентный метод - он эффективнее метода флотации на 17-25%;

. Метод посева или культуральный - разрешающая способность метода 10-40 особей МБТ в I мл патогенного  материала;

. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР).

Наиболее быстрый, простой и недорогой метод - микроскопическое исследование диагностического материала на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Рекомендуется исследовать не менее 3-х мазков мокроты (ММ). В детской практике это более выполнимо по отношению к подросткам (чаще выделяющим мокроту), чем к детям.

Мокрота должна быть собрана под наблюдением и с помощью медсестры в специально выделенном для этого помещении лечебного учреждения - «кашлевой комнате». С целью качественного исследования ММ оно осуществляется не во всех лабораториях, а в специально выделяемых центрах микроскопии мокроты. Важно использование современных бинокулярных микроскопов.

Изменения крови при туберкулезе не являются специфичными. У детей нередко отмечается умеренная гипохромная анемия, иногда небольшой лейкоцитоз (до 14 тыс.), с некоторым сдвигом влево, часто лимфопения, эозинопения. Выраженная лимфопения, как и анэозинофилия, наблюдается при тяжелых и острых формах туберкулеза.