Основные клинические формы зрительной патологии

 

ГЛАУКОМА

 

Глаукома—одно из тяжелых заболеваний глаз. В народной медицине ее называют «зеленой или желтой водой» (от греч. глаукос—зеленый) из-за зеленоватого цвета зрачка, который наблюдается во время острого приступа глаукомы.

Глаукома характеризуется  повышением внутриглазного давления, снижением зрительных функций, особой формой атрофии зрительного нерва.

Внутриглазное давление, или офтальмотонус,—давление, которое оказывает внутриглазная  жидкость на стенки глаза. Измеряется офтальмотонус при помощи специальных  приборов в миллиметрах ртутного столба. За нормальное внутриглазное давление принято считать давление в пределах от 18 до 27 мм рт. ст. В здоровом глазу внутриглазное давление характеризуется определенным постоянством. Суточные колебания в норме не превышают 3—5 мм рт. ст. При глаукоме размах колебания суточного давления увеличивается.

Под влиянием повышенного  офтальмотонуса нарушается питание  зрительного нерва. В результате может развиться атрофия его  волокон — глаукоматозная атрофия. Это приводит к изменению поля зрения: увеличивается размер слепого пятна, появляются парацентральные скотомы, происходит сужение поля зрения (обычно с носовой стороны). Острота зрения также снижается.

В далеко зашедших случаях может наступить абсолютная слепота (абсолютная глаукома).

Принято различать  три основных вида глаукомы: первичную, вторичную, врожденную.

Первичная глаукома возникает как самостоятельное заболевание, развивающееся под влиянием местных и общих неблагоприятных факторов. Определенная роль принадлежит наследственности.

Первичная глаукома обычно развивается у лиц старше сорока лет. В молодом возрасте глаукома встречается редко. В этих случаях говорят о юношеской глаукоме.

У одних больных  первичная глаукома развивается бессимптомно, такие больные не предъявляют никаких жалоб. Другие жалуются на затуманивание зрения, боли в глазах, на появление радужных кругов при взгляде на лампу или фонарь.

Иногда у  больных глаукомой возникает  острый приступ. При этом они жалуются на сильные боли в глазу, голове, резкое затуманивание зрения. Иногда острый приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Поэтому острый приступ глаукомы иногда ошибочно принимают за желудочно-кишечное заболевание. Во время острого приступа глаз раздражен, зрачок широкий, внутриглазное давление резко повышено (до 60—80 мм рт.ст.), глазное яблоко твердое, как камень. Повторяющиеся приступы вызывают гибель нейрозрительных элементов глаза. Острый приступ нередко возникает после сильных эмоциональных переживаний, переутомления, длительного пребывания в темном помещении, физической перегрузки (подъем тяжестей, длительные наклоны головы вниз).

В целях сохранения зрительных функций, предотвращения прогрессирования глаукомы чрезвычайно важно вовремя поставить диагноз и назначить рациональное лечение (хирургическое, медикаментозное).

Вторичная глаукома развивается как последствие ряда глазных заболеваний, приводящих к нарушению оттока водянистой влаги из глаза (например, увеит, подвывих хрусталика, отслойка сетчатки, внутриглазная опухоль и т. д.).

Врожденная глаукома, или  гидрофтальм (водянка глаза), иногда проявляется сразу же после рождения.

Врожденная глаукома развивается  из-за недоразвития или неправильного  развития системы оттока угла передней камеры. Неправильное развитие системы  оттока возникает в результате воздействия  неблагоприятных факторов на организм плода. Определенное значение имеет наследственность. Врожденная глаукома может комбинироваться с другими дефектами развития глаз: аниридня, микрофтальм, подвывих хрусталика и пр. Часто один глаз поражается в большей степени, чем другой.

В начале заболевания отмечаются светобоязнь и незначительное увеличение роговицы. С течением времени под влиянием повышенного внутриглазного давления происходит дальнейшее растяжение роговицы и склеры. Это ведет к нарушению анатомических структур оболочек глаза и зрительного нерва.

Поздняя стадия гидрофтальма из-за резкого растяжения оболочек и увеличения глазного яблока называется буфтальтом (бычий глаз). При этом зрение оказывается резко снижено.

Прогноз заболевания очень неблагоприятен. В целях сохранения зрительных функций чрезвычайно важно вовремя выявить заболевание и осуществить оперативное вмешательство. Операция — основной метод лечения врожденной глаукомы. Медикаментозная терапия назначается дополнительно.

Слабовидящие дети с гидрофтальмом нуждаются в строгом режиме в отношении физических нагрузок. Им противопоказаны работы и физические упражнения, сопровождающиеся подъемом тяжестей, наклонами головы. Они не должны делать ничего такого, что способствует повышению внутриглазного давления. Этим детям противопоказано длительное пребывание на солнце, в жарком помещении. Они не должны находиться в темном помещении, так как при этом расширяется зрачок, что может привести к повышению офтальмотонуса.

 

Одним из частых клинико-анатомических признаков слепоты и слабовидения является врожденный микрофтальм, т. е. уменьшение в размере глазного яблока. Он может быть односторонним и двусторонним.

К развитию микрофтальма могут  привести наследственные факторы, различные внутриутробные воспалительные и дегенеративные процессы.

Степень уменьшения глазного яблока выражена различно. Обычно микрофтальм сопровождается недоразвитием анатомических структур глаза, прежде всего области желтого пятна. Нередко микрофтальм сочетается с другими аномалиями: колобома радужки и сосудистой оболочки, аниридия, катаракта и пр. При микрофтальме имеется предрасположенность к повышению внутриглазного давления.

Нарушение зрительных функций при микрофтальме может  быть различным — иногда до полной слепоты.

Дети с микрофтальмом в отношении физических и зрительных нагрузок нуждаются в дифференцированном подходе, в зависимости от его выраженности и имеющихся сопутствующих изменений.

Одной из клинических  форм, встречающихся преимущественно у слабовидящих, является альбинизм.

Альбинизм — врожденное отсутствие пигмента в коже, волосяном покрове, оболочках глаза. Заболевание часто передается по наследству.

Различают полный и частичный альбинизм. При полном альбинизме недостаток пигмента выявляется во всем организме, а при частичном—только в отдельных тканях. При альбинизме отмечается светобоязнь, зрачок светится красным цветом, часто выражен астигматизм, имеется нистагм. В связи с недоразвитием желтого пятна нередко отмечается резкое нарушение цветоразличения. Острота зрения всегда снижена. Ухудшения зрения обычно не наблюдается.

Лечение сводится к назначению корригирующих очков  для исправления астигматизма, с целью уменьшения попадания света в глаза назначаются светозащитные очки.

 

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Наиболее распространенными заболеваниями глазодвигательного аппарата являются косоглазие и нистагм.

Косоглазие  характеризуется отклонением одного из глав от общей точки фиксации. Это не только косметический, но и  функциональный недостаток. Этот недостаток выражается в снижении остроты зрения косящего глаза и нарушении бинокулярного зрения, что в значительной степени ограничивает выбор профессии (этим детям недоступны такие профессии» как летчик, водитель транспорта, верхолаз, крановщик и т. д.).

Наличие косоглазия весьма неблагоприятно сказывается на психике ребенка, на формировании его характера.

Принято различать  содружественное и паралитическое косоглазие. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще. Около 1,5—2% детей страдают указанным дефектом. К появлению содружественного косоглазия могут привести различные этиологические факторы: поражение центральной нервной системы, аномалии рефракции, резкое понижение зрения на одном глазу.

Немаловажная роль в развитии косоглазия принадлежит наследственности. При этом наследуются в основном те факторы, которые привели к косоглазию: аномалии рефракции, аномалии глазодвигательного аппарата и т. д.

Предрасполагающими моментами к возникновению косоглазия могут быть психическая травма (испуг), острые инфекционные заболевания, чрезмерная зрительная нагрузка Чаще же появление косоглазия обусловливается несколькими факторами.

Содружественное косоглазие может быть постоянным или  периодическим, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри, к носу), расходящимся (глазное яблоко отклонено кнаружи, к виску), односторонним (монокулярным, отклоняется только один глаз), перемежающимся (альтернирующим, отклоняется попеременно то один, то другой глаз).

При одностороннем косоглазии на косящем глазу зрение обычно притупляется; развивается так называемая дисбинокулярная амблиопия, которая носит функциональный характер.

При перемежающем косоглазии (поскольку оба глаза хотя и попеременно, но участвуют в рассматривании предметов) одностороннего снижения зрения чаще всего не наблюдается.

Содружественное косоглазие в большинстве случаев появляется в возрасте от двух до четырех лет. Чем раньше оно возникло, тем хуже поддается лечению. Лучшие результаты от лечения обычно наблюдаются в том случае, если оно возникло после трех лет.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после  его выявления. Конечная цель лечения  — развить бинокулярное зрение.

Лечение косоглазия должно быть комплексным. Вначале (при  наличии аномалий рефракции) назначают очки. Если имеется амблиопия, проводят плеоптическое лечение амблиопического глаза. Плеоптическое лечение включает заклейку (окклюзию) лучше видящего глаза, засветы при помощи специальных приборов с целью стимуляции центральной ямки сетчатки, упражнения, направленные на тренировку амблиопического глаза как с помощью аппаратов, так и более простых приемов (перерисовывание через прозрачную бумагу, раскрашивание картинок, раскладывание мозаики и т. д.).

В целях развития бинокулярного зрения проводят ортоптическое лечение на специальных аппаратах. Если применение указанных видов лечения не приводит к устранению косоглазия, прибегают к операции на глазодвигательных мышцах. После оперативного вмешательства курс ортоптического лечения повторяется.

В комплекс лечения косоглазия в последнее время вводится диплоптика — принципиально новый метод лечения, разработанный профессором Э.С.Аветисовым и его школой.

Применение  диплоптики позволяет ускорить формирование бинокулярного зрения.

Таким образом, лечение косоглазия довольно длительный и трудоемкий процесс. Оно требует большого терпения и настойчивости со стороны медицинского персонала, родителей, воспитателей.

Больший успех  от лечения наблюдается в тех  случаях, когда оно проводится в  специализированных санаториях или специализированных детских садах, где лечебная работа сочетается с направленной коррекционно-воспитательной работой.

Подавляющее большинство детей, страдавших косоглазием, в результате лечения получают возможность обучаться в массовой школе. Лишь небольшая часть из них из-за низкой остроты зрения вынуждена обучаться в школах для слабовидящих. Эту группу обычно составляют дети, у которых косоглазие сочеталось с высокими степенями аномалий рефракции, приводящих к понижению зрения и на лучшем глазу.

У слабовидящих детей косоглазие нередко сопутствует  их основной клинической форме глазной патологии (врожденная катаракта, микрофтальм, заболевания нейрозрительного аппарата и т. д.).

Паралитическое  косоглазие встречается значительно реже содружественного. Оно возникает в результате паралича или пареза мышц глаза, вызванных различными причинами (опухоль, травма, инфекция и т. д.). Основной особенностью этого вида косоглазия является выраженное ограничение, а в некоторых случаях полная неподвижность косящего глаза.

Лечение паралитического косоглазия прежде всего направлено на устранение причины, которая его вызвала (опухоль, последствия травмы и т. д.). При отсутствии эффекта показана операция.

Нистагм представляет собой самопроизвольные колебательные движения глазных яблок (дрожание глаз). Различают физиологический и патологический нистагм. Одним из форм физиологического нистагма является так называемый оптокинетический нистагм, возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов.

У слабовидящих детей довольно часто отмечается патологический нистагм. Причинами патологического нистагма могут быть изменения в глазу, приводящие к резкому понижению зрения с рождения или в раннем детстве, а также поражения различных участков головного мозга.

Лечение нистагма по комплексной методике, разработанной сотрудниками Научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца, заключается в назначении очков (при наличии аномалии рефракции), плеоптическом лечении, укреплении аккомодационного аппарата, медикаментозной терапии. В некоторых случаях показана операция.

АНОМАЛИИ  РЕФРАКЦИИ

 

Аномалии рефракции  являются клинико-анатомическим признаком, наиболее часто встречающимся у  слабовидящих детей. Среди аномалий рефракции у слабовидящих наибольший удельный вес составляет близорукость.