Основы анестезиологии

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная  энергия, химическая промышленность и  др.). Большое значение имеет анамнез  жизни больного: перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь  сердца и перенесенные инфаркты миокарда, гипертоническая болезнь), а также  регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует  выяснить переносимость лекарственных  препаратов (аллергологический анамнез).

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о состоянии  сердечно-сосудистой системы, легких, печени. В число обязательных методов  обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический  анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма). В обязательном порядке должна быть определена группа крови и Rh-принадлежность больного. Производят также электрокардиографию. Применение ингаляционного наркоза  заставляет уделять особое внимание исследованию функционального состояния  дыхательной системы: производят спирографию, определяют пробы Штанге: время, на которое больной может задержать  дыхание на вдохе и выдохе. В  предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности  провести коррекцию имеющихся нарушений  гомеостаза. В экстренных случаях  подготовка проводится в ограниченном объеме, что диктуется экстренностью  оперативного вмешательства.

Человек, которому предстоит  операция, естественно, обеспокоен, поэтому  необходимо участливое отношение к  нему, разъяснение необходимости  операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие успокоительных средств. Однако не все анестезиологи  одинаково убедительно могут  общаться с больными. Состояние тревоги  у больного перед операцией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведение анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому  всем больным перед операцией  назначается премедикация. Ее проводят с учетом особенностей психоэмоционального  состояния больного, его реакции  на заболевание и предстоящую  операцию, особенностей самой операции, и ее продолжительности, а также  возраста, конституции и анамнеза жизни.

В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. В экстренных случаях анестезиолог должен лично (или другое лицо под  его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью  толстого зонда. Невыполнение этого  мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как регургитация желудочного содержимого с последующей  его аспирацией в дыхательные  пути, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих  обязанностей. Относительным противопоказанием  для введения зонда является недавняя операция на пищеводе или желудке. При  наличии у больного зубных протезов их обязательно извлекают.

Все мероприятия  предоперационной подготовки направлены в основном на то, чтобы

1. уменьшить опасность  операции и анестезиологического  пособия, облегчив адекватную  переносимость операционной травмы;

2. снизить вероятность  возможных интра - и послеоперационных  осложнений и тем самым обеспечить  благоприятный исход операции;

3. ускорить процесс  выздоровления.

Выделяют два  этапа в предоперационном периоде:

1. Диагностический  (или этап предварительной подготовки)

2. Период непосредственной  подготовки.

Этап  предварительной подготовки включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции и его можно выделять у больных, оперируемых в плановом или неотложном порядке. За этот период уточняется диагноз, выполняются необходимые обследования, которые не были выполнены в амбулаторных условиях. Он может быть коротким или продолжительным, однако в практике существует тенденция к сокращению диагностического периода. Это связано с тем, что: во-первых – существует опасность внутрибольничной инфекции, как правило, резистентной ко многим антибактериальным препаратам.

во-вторых – длительное пребывание перед операцией у  больных усиливает психоэмоциональный стресс, поэтому больные, поступающие  в плановом порядке, должны максимально  быть обследованы в амбулаторно-поликлинических  условиях.

в-третьих – длительное пребывание больного перед операцией  экономически нерентабельно.

Этап  непосредственной подготовки включает время от момента назначения конкретного дня или часа операции до начала операции.

Для экстренных больных  выделение таких этапов довольно условно, т.к. этап диагностический  и этап непосредственной подготовки часто проводятся параллельно.

Основными задачами непосредственной подготовки являются максимальная стабилизация к началу операции основных параметров гомеостаза и жизненно важных органов и систем.

Предоперационные  мероприятия, которые выполняются  больным, могут быть общие и специальные.

общие – это однотипные мероприятия, которые выполняются всем больным, независимо от того, какая операция будет выполняться (т.е. экстреннаяилиплановая; тяжелая или нет и т.д.)

Каждый больной  поступает в больницу через приемный покой, где ему должна проводиться  санитарная обработка (кроме больных  тех, которые доставляются прямо  в операционную, минуя приемное отделение). Перед обработкой необходимо осматривать  волосы; одежду; белье (особенно вдоль  внутренних швов), затем кожу. Однако ванную для больных, требующих операцию, не назначается, а лишь только легкий душ или частичную санитарную обработку. Из приемного покоя больных  доставляют либо своим ходом, либо на каталке, либо на носилках (в сопровождении  санитаров или сестры); все зависит  от тяжести состояния больного. В  отделении палатная сестра должна перепроверить  качество санитарной обработки, указания о которой делаются на историях болезни.

Специальные предоперационные мероприятия выполняются для операций определенного типа. Врач-хирург перед операцией оформляет в истории болезни предоперационный эпикриз, в котором:

1. Обосновывается  диагноз;

2. Показания к  операции;

3. План операции;

4. Вид обезболивания.

5. Указывается (обязательно!) согласие больного на операцию  и метод анестезии. У детей  до 15 лет - согласие родителей  на операцию; в других случаях  – опекунами или консилиумом.

Таким образом, перед  операцией у больных должны быть в обязательном порядке:

1. анализы крови  (общий, биохимический, коагулограмма, RW, группа крови и резус фактор);

2. анализы мочи (общий;  при необходимости анализ мочи  по Нечипоренко, Зимницкому);

3. рентгеноскопия  или флюорография грудной клетки;

4. ЭКГ (обязательно  у больных старше 40 лет);

5. осмотр соответствующих  специалистов;

6. специальные исследования  органов и систем (УЗИ, компьютерная  томография, эндоскопия).

На основании  выявленных отклонений хирург, анестезиолог и врач другой специальности, проводят их коррекцию. В предоперационном периоде  анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень  анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно  с лечащим врачом), определить выбор  и назначение премедикации, выбрать  метод анестезии (согласовать с  хирургом-оператором и больным).

1.Оценка состояния  больного и возможная коррекция  нарушенных функций организма  (по АSА и Московское общество  анестезиологов – реаниматологов).

§ Исследование ЦНС  – обратить внимание на повышенную возбудимость и неустойчивость психики  больного, применение ранее антидепрессантов, наличие сопутствующей патологии  – эпилепсия, нарушения мозгового  кровообращения, травмы мозга и т.д.

§ Исследование ССС  – обязательно выполнение общего анализа крови, показателей свертывающей и противосвертывающей систем (коагулограмма), ЭКГ, по показаниям лечение нитратами, коронаролитиками, гипотензивными препаратами, дезагрегантами

§ Исследование функции  внешнего дыхания – исследование газообмена, по показаниям использование  бронхолитиков, антибактериальных  препаратов, санационной бронхоскопии, вспомогательной ИВЛ.

§ Оценка эндокринной  системы – обязательно исследование уровня сахара. При наличии сахарного  диабета, независимо от типа диабета, накануне операции больного переводят на инъекционный простой инсулин. Для профилактики тиреотоксического криза назначают  препараты йода, бета - блокаторы.

§ Оценка функции  печени – обязательными являются определение уровня билирубина, сывороточного  альбумина, трансаминаз, показателей  азотистого обмена – остаточного  азота, креатинина, мочевины.

§ Оценка функции  почек – обязательным является исследование общего анализа мочи, исследование шлаков, показатели основных ионов  крови – натрий, калий, кальций. По показаниям лечение препаратами, улучшающими  почечный кровоток и клубочковую  фильтрацию – эуфиллин, реополиглюкин, коррекция КОС.

§ Определение группы крови и резус принадлежности

§ Оценка особенностей строения лицевой части черепа –  строение лица, конфигурация нижней челюсти, шеи, состояние зубов. Все это  позволяет предвидеть и избежать трудностей при интубации.

§ Оценка аллергологического анамнеза – непереносимость лекарственных  препаратов

§ Решение проблемы полного желудка – при экстренных вмешательствах перед анестезией следует  опорожнить желудок для предотвращения рвоты, регургитации и последующей  аспирации содержимого желудка  в дыхательные пути во время вводного наркоза.

2.Определение степени  операционно - анестезиологического  риска по АSА и Московское  общество анестезиологов - реаниматологов.

§ Оценка общего состояния  больного

Ø Удовлетворительное – 0,5 балла. Пациенты, не имеющие заболеваний  или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению  общего состояния.

Ø Средней тяжести  – 1 балл. Пациенты, имеющие легкие или  умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

Ø Тяжелое – 2 балла. Пациенты с тяжелыми нарушениями  общего состояния, которые связаны  или не связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно  нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или  нарушение дыхательной функции  в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

Ø Крайне тяжелое  – 4 балла. Пациенты с очень тяжелым  нарушением общего состояния, которое  может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб  жизненно важным функциям или угрожает жизни без операции и во время  ее проведения (сердечная декомпенсация, кишечная непроходимость и т.д.).

Ø Терминальное – 6 баллов. Пациенты в терминальном состоянии  с выраженными явлениями декомпенсации  функции жизненно важных органов  и систем, при котором можно  ожидать летального исхода во время  операции или в ближайшие часы после нее (терминальная стадия перитонита, декомпенсация цирроза печени, геморрагический  шок 4 степени).

§ Оценка объема и  характера операции

Ø 0,5 балла. Малые  полостные операции или операции на поверхности тела (удаление липомы, вправление вывиха, грыжесечение).

Ø 1 балл - на внутренних органах, позвоночнике, нервной системе (холецистэктомия, грыжа межпозвоночного  диска, сшивание нерва).

Ø 1,5 балла. Операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (пересадка  холедоха, панкреатодуоденальная резекция).

Ø 2 балла – сложные  продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без АИК), реконструктивные операции.

Ø 2,5 балла – операции на сердце и магистральных сосудах  с применением АИК, трансплантации.

§ Оценка характера  анестезии

Ø 0,5 балла – Местная  анестезия с потенцированием.

Ø 1 балл – Местная  регионарная анестезия с сохранением  спонтанного дыхания –перидуральная, внутривенная, ингаляционный масочный наркоз.

Ø 1,5 балла - Комбинированный  эндотрахеальный наркоз.

Ø 2 балла - Комбинированный  эндотрахеальный наркоз в сочетании  с регионарной анестезией, а также  специальных методов (гипотермия, вспомогательное  кровообращение).

Ø 2,5 балла – комбинированный  эндотрахеальный наркоз с применением  специальных методов и методов  интенсивной терапии и реанимации.

Степень риска

Баллы

I незначительная

1,5

II умеренная

2 – 3

III значительная

3,5 – 5

IV высокая

5,5 – 8

V крайне высокая

8,5 - 11

При экстренной анестезии  степень риска увеличивается  на 1 балл!!!

Определение степени  риска операции позволяет правильно  оценить состояние, выбрать метод  предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения  операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация –  медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и  анестезиологическому пособию. В зависимости  от цели премедикация может быть специфической  и неспецифической. Специфическая  премедикация применяется у больных  с сопутствующей патологией и  имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время  операции и в раннем послеоперационном  периоде. Для этого применяются  различные лекарственные препараты  – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с  сердечными аритмиями, гипотензивные  – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц  до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при  экстренных вмешательствах). Неспецифическая  премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное  вмешательство и анестезиологическое  пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед  операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает  нежелательные нейровегетативные  реакции, побочные действия наркотических  веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается  это применением комплекса фармакологических  препаратов, обладающих потенцирующим  действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая  премедикация может назначаться  как за 3-ое суток до операции (при  плановых вмешательствах), так и  за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может  быть также как плановой (перед  плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).