Особенности диагностики туберкулеза менингеальных оболочек

б) локализация процесса преимущественно  на мягких мозговых оболочках полушарий  головного мозга (конвекситальный менингит);

в) гнойный характер ликвора, высокий  нейтрофильный плейоцитоз ((4—8)•106/л и более), увеличение содержания белка от 0,6 до 4—6 г/л и более, количество сахара в пределах нормы. В ликворе обнаруживается соответствующий возбудитель (менингококк, пневмококк);

г) высокие лейкоцитоз и СОЭ;

д) как правило, отсутствуют поражения  черепно-мозговых нервов;

е) при менингококковом менингите  у многих детей имеются герпетические  высыпания на слизистых оболочках  рта, губ. При туберкулезном менингите  герпес обычно не встречается.

К сказанному можно добавить, что  при своевременно начатой и рациональной терапии гнойные менингиты могут  заканчиваться выздоровлением к 8—12-му дню или несколько позже.

Менингизм — симптомокомплекс раздражения оболочек, не связанный с морфологическими воспалительными изменениями в них; наблюдается при различных острых заболеваниях (грипп, пневмония, дизентерия и пр.) у детей. В подобных случаях их беспокоят рвота, головная боль, появляются положительные менингеальные симптомы. Ликвор вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. С улучшением состояния все эти проявления исчезают. Учащение в последнее время стертых форм туберкулезного менингита заставляет с осторожностью относиться к диагностике «менингизма» или «реактивного состояния» и прибегать к контрольной спинномозговой пункции.

Дифференциально-диагностические  трудности возникают при распознавании  туберкулем мозга (более свойственных детскому возрасту), часто на фоне диcсeминиpoвaннoгo туберкулеза легких. Требуют дифференциальной диагностики такие поражения мозга, как абсцесс, опухоль, субарахноидальные кровоизлияния. Неврологические проявления при всех этих поражениях мало характерны: менингеальный синдром может быть выражен нерезко и обусловлен контактным раздражением мягких мозговых оболочек, но может и полностью отсутствовать. Решающим для диагностики является компьютерно-томографическое исследование мозга, дополненное по показаниям спинномозговой пункцией.

Лечение и прогноз. Антибактериальную терапию следует начинать при любом подозрении на специфическую этиологию менингита, потому что исход заболевания напрямую зависит от своевременности лечения. Оптимальная схема лечения на сегодняшний день: изониазид (10 мг/кг) + рифампицин (10 мг/кг) + пиразинамид (35 мг/кг) + этамбутол (25 мг/кг) или стрептомицин (1 г). При бессознательном состоянии больного препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, в свечах. Если состояние быстро улучшается, через 2—3 мес можно отменить этамбутол (стрептомицин) и пиразинамид. В этот же период можно снизить дозу изониазида до 5 мг/кг. Прием рифампицина и изониазида следует продолжать в течение по меньшей мере 9 мес.

Для уменьшения остроты менингеального синдрома и предупреждения развития гидроцефалии вceм больным должна проводиться дегидратационная терапия. С этой целью делают разгрузочные спинномозговые пункции. В первые 2—3 нед. лечения диагностические пункции рекомендуется выполнять 2 раза в неделю, затем, по усмотрению лечащего врача, 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели, 1 раз в месяц. Необходимы также мочегонные средства: лазикс, диакарб, гипотиазид. В тяжелых случаях назначают маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела); 25% раствор магния сульфата внутримышечно 5—10 дней (10 мл), а затем в клизме 10 дней; 40% раствор глюкозы внутривенно 20 мл, через 1—2 дня, всего 6—8 введений. Показана также дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, гемодез и др. Если имеет место быстрое нарастание внутричерепного давления (гидроцефалия) с угрозой потери зрения, требуется срочная консультация нейрохирурга на предмет хирургического лечения в специализированном центре.

В отношении значимости глюкокортикоидов мнения специалистов расходятся. Безусловно одно: чем тяжелее состояние, тем более показаны эти гормоны. Начинают с 60—80 мг в день (для детей 1—3 мг/кг), продолжают лечение около 6 нед. с постепенным снижением дозы. При спинальной форме глюкокортикоиды вводят субарахноидально (гидрокортизон 75—100 мг на введение).

В комплексном лечении менингита  большое внимание должно уделяться  витаминотерапии, особенно С, В1 и B6 (в обычных дозах, длительно). Peкомендуется также применение глютаминовой кислоты (4—6 мес). Резко ослабленным больным, при затяжном течении менингита, медленной санации ликвора необходимо с 3—4-го месяца лечения применять стимулирующую терапию — трансфузии плазмы крови по 100—150 мл 1 раз в неделю до 5—6 введений; инсулин по 12—16 ЕД 1—2 раза в сутки; алоэ внутримышечно (30 инъекций). При двигательных нарушениях (парезы, параличи) назначают прозерин (1 мл 0,05 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 12—30 дней, но не раньше чем через 3—4 мес антибактериального лечения).

При поствоспалительной атрофии зрительного нерва наряду с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота) показаны витамины группы В, гепарин, ферменты, пирогенал, АТФ, ультразвук и т. д.

Рационально подобранный лечебно-гигиенический  режим играет важнейшую роль в  благоприятном исходе болезни. Первые 1—2 мес больной должен находиться на строгом постельном режиме. После отчетливой тенденции к нормализации состава ликвора можно разрешить ему посидеть в постели во время приема пищи, затем постоять возле кровати, и только через 3—4 мес разрешается ходить по палате, посещать туалет, столовую. Практика показала, что торопливость и излишняя активность больных в ряде случаев провоцируют обострение болезни.

В дальнейшем на фоне усиления двигательной нагрузки строгое постельное содержание рекомендуется в дни контрольных  спинномозговых пункций. Безусловно, больным  должно быть обеспечено индивидуальное, достаточно калорийное и витаминизированное питание.

После стационара лечение продолжается в санатории, где пациенту необходимо создать оптимальные условия  для реабилитации. На фоне закаливающих процедур и физических упражнений его  следует постепенно приучать к физической нагрузке. В первые 2—3 года реконвалесцентам проводятся противорецидивные курсы изониазида и этамбутола по 2 мес весной и осенью. Если у больного имеется активный туберкулез легких, то эти 2—3 года он находится в IА группе диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере, при отсутствии легочного процесса — в VА группе. Длительность наблюдения в этой группе — не менее 2—3 лет.

Лицам, перенесшим туберкулезный менингит, противопоказаны сельскохозяйственные работы — физический труд в условиях гиперинсоляции и низких температур.