Особенности язвенной болезни желудка в пожилом возрасте

                                   Министерство  здравоохранения Рязанской области

                   Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

                                          Среднего профессионального образования                             

                                          Рязанский медико-социальный колледж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                     

                                                   

 

 

                                                 На тему:

 

 

        Особенности язвенной болезни  желудка в пожилом возрасте.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                              Рязань 2013 г.

Этиология

 

Этиология и патогенез заболевания  до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность  проявляется следущими клиническими признаками:

Повышенная секреторная активность желудка;

Повышение уровня пепсиногена в  крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь  бывает у людей при сочетании I(0) группы крови с резус-отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни  существенную роль играют и внешние факторы:

Выраженное и часто повторяющееся  нервно-эмоциональное напряжение;

Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;

Нарушение ритма сна и питания;

Курение;

Злоупотребление алкоголем.

Неблагопритяные факторы внешней  среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патогенез

 

1 уровень — под влиянием этиологических  факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

 

2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной  зоны.

 

3 уровень — дисфункция вегетативной  нервной системы. При относительном  преобладании тонуса симпатической  нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.

 

4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.

 

5 патогенетический уровень —  вследствие осуществления патогенетических  механизмов на прежних уровнях  развивается преобладание агрессивных  факторов над защитными факторами  (гастропротективными) и развивается  язва желудка.

 

Факторы агрессии:

 

Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

Дуоденогастральный рефлюкс и  заброс дуоденального содержимого  с детергентами — желчными кислотами;

Нарушение моторики желудка;

Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением  секреции гастроинтестинальных гормонов.

Факторы гастропротективные:

Нормальный кровоток в слизистой  оболочке желудка;

Достаточное количество защитной слизи;

Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

Локальный синтез простагландинов  Е;

Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

В настоящее время есть точка  зрения, что язвенная болезнь желудка  в 70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация

(Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями)  
 
I. Локализация:  

1. В желудке К 25  
- фундальная  
- антральная  
- антро-пилорическая  
 
2. В двенадцатиперстной кишке К 26  
- луковица  
- постбульбарный отдел  
 
3. Сочетанная гастродуоденальная R27 

 
II. По течению  
- впервые выявленная  
- редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)  
- часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)  
- непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года) 

 

III. Тяжесть течения  
- легкое  
- средней тяжести  
- тяжелое 

 

IV. Эндоскопическяя стадия  
I стадия - свежая язва  
II стадия - начало эпителизации  
III стадия - заживление язвы:  
       - без образования рубца  
       - с формированием рубца  
IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия 

 

V. Инфицирование НР  
- НР-позитивная  
- НР-негативная 

 

VI. Фазы  
- обострение  
- неполная клиническая ремиссия  
- клиническая ремиссия 

 

VII. Осложнения  
- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.0 - сочетанная локализация)  
- перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.1 - сочетанная локализация)  
- пенетрация  
- стеноз  
- перивисцерит  
- рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки

 

Пример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения.  
 
Осложнение: посттеморрагическая анемия. 

 

 

Клиническая картина

 

 

Язва кардиального отдела желудка:

 

ноющая боль в эпигастрии или  под мочевидным отростком сразу  после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует  в область сердца,

упорная изжога,

отрыжка пищей;

при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него;

язык обложен.

 

 

Язва тела и дна  желудка:

 

тупая ноющая боль в подложечной  области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,

отрыжка съеденной пищей,

тошнота, изжога бывает редко;

язык обложен густым серовато-белым  налетом;

пальпаторная и перкуторная  болезненность в мезогастрии  и в левом подреберьи.

 

 

Язва пилорического  отдела:

 

интенсивная и продолжительная  боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;

упорная рвота большим объемом  кислого желудочного содержимого, похудание,

перкуторная и пальпаторная болезненность  в эпигастрии справа;

язык чистый.

 

 

 

Варианты течения

Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.

Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен  значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается передуоденитом, перигастритом.

Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз  в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения.

 

 

 

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения. Для обозначения данного варианта развития заболевания мы обычно применяем термин «поздняя язвенная болезнь». Часто используемое в таких случаях выражение «старческие язвы», в целом правильно трактующее сущность имеющихся изменений, вряд ли можно признать удачным с деонтологической точки зрения. В патогенезе поздней язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.Значение этих факторов (в первую очередь, атеросклеротических изменений сосудов желудка, снижающих трофику его слизистой оболочки) становится особенно заметным в тех случаях, когда заболевание возникает без участия пилорического геликобактера (у 20–30% больных с язвами желудка). Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Поздние гастродуоденальные язвы (чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка) нередко протекают со стертой и атипичной клинической картиной [1]. Болевой синдром и диспепсические расстройства часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью пожилого возраста (особенно при локализации язвы в желудке) оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Малосимптомность и стертость клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым течением заболевания. Это проявляется прежде всего в более значительных размерах язвенного дефекта (особенно при локализации в желудке) по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Так, по нашим данным, более чем в 1/3 случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие (более 2 см в диаметре) или гигантские (более 3 см в диаметре) размеры. Под нашим наблюдением находился 70-летний больной, у которого размер язвы желудка (при очень незначительных клинических проявлениях) в диаметре составлял 6 см. У пациента был распространенный атеросклероз (включая выраженный облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей) и атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты, что во многом определило «трофический» генез данной язвы.

У пожилых больных язвенной болезнью частота желудочно-кишечных кровотечений (мелена) почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста (наблюдается более чем у 1/4 больных язвенной болезнью пожилого возраста). Железодефицитная анемия (часто как результат скрытых кровопотерь) выявляется у пожилых больных еще более часто (по нашим данным, в 1/3 случаев).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лабораторные данные

Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина.

Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).

 

Инструментальные  исследования

Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).

Исследование желудочного содержимого:

При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой  кривизны) кислотность нормальная или  повышена; при пилородуоденальных язвах  кислотность высокая.

Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Осложнения

 

Стеноз привратника

Ощущение полноты и боль в  эпигастрии;

Рвота съеденной накануне пищей, а  в дальнейшем зловонным содержимым;

Похудание;

Сухость и шелушение кожи;

Снижение тургора и эластичности кожи;

Выраженный шум плеска и видимая  перистальтика в области желудка;

При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;

Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз, повышение содержания мочевины;

Рентгенологически — замедленное  опоржнение желудка, расширение его.