Автор работы: Пользователь скрыл имя, 03 Декабря 2013 в 20:11, история болезни
Общие сведения о больном:
Ф.И.О.: Ровин Валерий Петрович
Дата рождения: 1966 год.
Домашний адрес: г. Тюмень, Циолковского, д.15а, кв. 8.
Дата поступления в клинику: 9 октября1999 г.
Диагноз при направлении в стационар:
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра ЛОР болезней
Заведующий кафедрой: профессор Изин А.И.
Преподаватель: ассистент Ястремский А.П.
Ровина Валерия Петровича, 33 лет.
Клинический диагноз:
Куратор: студент 511 группы
Лечебного факультета
Суровов А.А.
Тюмень
1999
Общие сведения о больном:
Ф.И.О.: Ровин Валерий Петрович
Дата рождения: 1966 год.
Домашний адрес: г. Тюмень, Циолковского, д.15а, кв. 8.
Дата поступления в клинику: 9 октября1999 г.
Диагноз при направлении в стационар:
Диагноз при поступлении: острый правосторонний гнойный гайморит
Жалобы на момент курации:
На повышение температуры тела до 37.50С, головная боль, чувство сердцебиения.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.
ANAMNESIS VITAE:
Травм, операций, гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенес описторхоз. Страдает простудными заболеваниями до 3 – 4 раз в год. В анамнезе отмечает гастродуоденит, острый фарингит. Наследственный и аллерго анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической
Линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
Экскурсия нижних краев легких:
Линия |
Справа |
Слева | ||
На вдохе |
на выдохе |
На вдохе |
на выдохе | |
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
2 см 3 см 2 см |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Остальные границы - см. таблицу.
Контуры сердца:
Справа |
Слева | |
2 межреберье |
На 1 см кнаружи от правого края грудины. |
На 1 см кнаружи от левого края грудины. |
3 межреберье |
На 1,5 см кнаружи от правого края грудины. |
По парастернальной линии. |
4 межреберье |
На 1 см кнутри от правой среднеключичной линии. |
По левой среднеключичной линии. |
5 межреберье |
|
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. |
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление:
Рука |
Систолическое |
Диастолическое |
Правая Левая |
110мм рт. ст. 110 мм рт. ст. |
70 мм рт. ст. 70 мм рт. ст. |
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. Прикус ортогнатический.
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом
аускультативной аффрикции
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки …
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Интеллект
и эмоции соответствуют
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
В позах Ромберга … Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Органы чувств ...
Пропорции
туловища и конечностей
Половые
органы – по мужскому типу,
соответствуют возрасту. Экзофтальм
и другие глазные симптомы
отсутствуют. Щитовидная
Предварительный диагноз:
С учетом жалоб и данных объективного исследования:
- острый правосторонний гнойный гайморит