Острый правосторонний гнойный гайморит

 основным заболеванием следует считать следующее:

- острый правосторонний гнойный гайморит

Сопутствующие заболевания: 

• хронический гастродуоденит

 

План  дополнительного обследования:

1. Общий анализ  крови.

2. Общий анализ  мочи.

3. Биохимические  анализы крови - на билирубин  АСТ, АЛТ, активность амилазы,  тимоловая проба, щелочная фосфотаза,  β λипопротеиды,  холестерин, СРБ,  сахар, серомукоид

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Реакция Вассермана.

6. Реакция на  ВИЧ.

7. Электрокардиография.

8. Rg – гайморовых пазух

 

 

 

Результаты  лабораторного и  инструментального 

исследования  и их оценка:

 

Общий анализ крови		Общий анализ мочи
Эритроциты  – 4,13 х 1012 в л, Гемоглобин  – 141 г/л, ЦП – 1,0 Лейкоциты – 9,6 х 109 в л, СОЭ – 17 мм/ч.		Цвет – соломенно-желтый, Реакция – кислая, Удельный вес  – 1022, Белок «-» Сахар «-»  Эпителий –  единицы. Лейкоциты –  единицы в п/з. Слизь – +

Кровь на RW: от 09.10.99 “отр”

Rg: от 10.09.99 – снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа.

 

 

 

Слуховой паспорт.

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
-	СШ	-
6 м	ШР	6 м
25 м	РР	25 м
+	R	+
►◄	W	►◄
N	SH	N
-	Камертон С2048	-

 

 

 

Дифференциальный  диагноз

   необходимо  проводить с:

• ринитами
• Фронтитом

 

Первое заболевание	Диагноз
1. заложенность  носа 2. ОАК – незначительный  лейкоцитоз 3. Rg – изменений нет	1. может и  не быть 2. лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг формулы.  3. Rg – характерная картина

 

Второе заболевание	Диагноз
1. Rg – затемнение в лобной пазухе 2. болезненность  на месте выхода 1 ветви тройничного  нерва. 3. при пункции  лобной пазухи – пунктируется  секрет (слизистый или гнойный)	1. Rg – затемнение в в/ч пазухе 2. при гайморите  этой болезненности нет 3. при пункции  верхнечелюстной пазухи– пунктируется секрет (слизистый или гнойный)

 

 

 

Окончательный диагноз:

     На  основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и  данных дополнительного исследования:

ставлю клинический  диагноз:

Основной:

- острый правосторонний гнойный гайморит

Сопутствующий: 

- хронический гастродуоденит

 

 

Обоснование клинического диагноза:

Данный диагноз  поставлен на основании:

• Жалоб: боль в области носа, повышение температуры тела.
• Объективного обследования: справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета.
• Rg- картины: снижение пневмотизации правой верхнечелюстной пазухи.

 

 

 

Дневник курации:

 

Дата	Состояние больного	Назначения
14.10.99	Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,30С. Лор статус без изменений.	Стол № 15 Режим общий
15.10.99	Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры  до 37,50С. Лор статус без изменений.	Стол № 15 Режим общий. Назначения  те же.

 

Лечение:

1. Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
2. Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
3. Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
4. Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
5. Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
6. Адренализация носовых пазух
7. Ингаляции с Тюменской минеральной водой.

 

 Эпикриз:

   Больной  Ровин В.Г., 33 лет, поступил 09.10.99 в  Лор отделение 3 ГКБ больницы  с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5⁰С, затрудненное носовое дыхание справа со слизистым отделяемым из носа, боль в области носа.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Был поставлен диагноз:

Основной:

- острый правосторонний  гнойный гайморит

Сопутствующие:

- хронический  гастродуоденит

Проводится  лечение:

Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.

Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.

Sol. Ampicilini 0.5 4 раза  в день внутримышечно.

Sol. Naphthysini 01.% капли  в нос.

Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.

Адренализация носовых пазух

Ингаляции с  Тюменской минеральной водой.

Прогноз:

Для течения  заболевания: благоприятный 

Для жизни: благоприятный 

Для восстановления трудоспособности: благоприятный

 

Использованная литература:

 

1. лекции по  Лор болезням

2. Ястремский  А.П., Крюков А.И. «оториноларингология»  М., «литера» 97г.