Панкреонекроз при беременности

Панкреонекроз при беременности.

 

Астана, 2012

 

Кафедра Анестезиологии и Реанимации с Курсом Скорой Неотложной Помощи.

План презентации

 

1. Определение понятия;
2. Эпидемиология;
3. Классификация, этиопатогенез;
4. Клиническая картина;
5. Дифференциальная диагностика и тактика ведения;
6. Осложнения;
7. Современные подходы к терапии;
8. Обзор клинических случаев;
9. Список использованной литературы;
10. Приложения.

Панкреонекроз

 

• - это осложнение острого панкреатита. Чрезвычайно тяжелое состояние при котором происходит некроз части или всей поджелудочной железы в результате ее аутолизиса.

 

Эпидемиология

 

• В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивными его формами. Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5 до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная превышает 70% и не имеет тенденции к снижению (приложение 1)

 

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

1

2

 

1

2

1

2

Эпидемиология

 

В отличие от указанных выше данных о материнской смертности при ОП данные С.Г. Буркова (1999) указывают на то, что летальность от ОП составляет 39 % (у небеременных женщин детородного возраста летальность от ОП составляет 3,1–6,6%), а перинатальная смертность достигает 38 %; она зависит от того, в каком триместре беременности было перенесено заболевание (в І триместре показатель 25 %, во ІІ — 45,5 %, в ІІІ — 38,2 %).

 

 

%

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

 

 

 

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

первый триместр

второй триместр

третий триместр

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

первый триместр

второй триместр

третий триместр

Эпидемиология

 

• За последние 30 лет наблюдается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым деструктивным панкреатитом с развитием поздних постнекротических осложнений и хронического панкреатита. Распространенность данной патологии в Европе составляет 25,0-26,4 на 100тыс. населения [Chari S.T., Singer M.Y., 1994; Buchler M.W., Maltertheiner P., 1999]. В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, составляя 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [Лопаткина Т.Н., 1997; Шелест П.В., Миронов В.И., 2007].

 

 

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

минимум

максимум

Европа

Россия

 

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Панкреонекроз при беременности. Краткий обзор литературы.

Европа

Россия

Клинико-морфологическая  классификация

 

II. Распространенность некроза:

— локальное (очаговое) поражение  железы;  
 
— субтотальное поражение железы;  
 
— тотальное поражение железы.

I. Клинико-анатомические формы:

— отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз);  
 
— жировой панкреонекроз;  
 
— геморрагический панкреонекроз.

III. Течение:

— абортивное;  
 
— прогрессирующее.

IV. Периоды болезни:

— период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;  
 
— период функциональной недостаточности паренхиматозных органов;  
 
— период дистрофических и гнойных осложнений

Этиопатогенез

 

• Ранее выделяли так называемый панкреатит беременных, так как считалось, что беременность сама по себе является причиной заболевания. Однако уже в 1970-е годы было доказано, что этиология большинства случаев ОП при беременности не отличается от таковой у небеременных, исключая панкреатит, развивающийся при HЕLLP-синдроме. Этиологические причины панкреатита беременных различны. Из многочисленных данных литературы можно выделить 3 взаимосвязанных этиопатогенетических варианта ОП у беременных: 
  • механический (гипотония желчного пузыря, дуоденостаз, билиопанкреатический рефлюкс),  
  • нейрогуморальный (дислипопротеинемия),  
  • токсико-аллергический (воздействие алкоголя, лекарственных препаратов на паренхиму ПЖ).  
  В то же время многие случаи панкреатита у беременных классифицируются как идиопатический ОП, что в значительной степени обусловлено существенными ограничениями в диагностическом поиске у данной категории больных.  
  В большинстве проведенных исследований показано, что основным этиологическим фактором в развитии ОП во время беременности являются заболевания билиарного тракта. В ретроспективном исследовании A.Kriuchyna за 1993–1998 гг. у всех 11 наблюдаемых беременных с ОП установлена билиарная этиология заболевания. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие ОП во время беременности при желчно-каменной болезни. По данным ряда исследователей, в 67–100% случаев развитие ОП у беременных ассоциируется с желчно-каменной болезнью, особенно в случае развития холедохолитиаза. Нельзя исключить, что остальные случаи обусловлены функциональной патологией билиарного тракта.(Подробнее в приложении 2)

Клиническая картина

 

• Панкреонекроз является причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом панкреонекроза является интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и в область сердца. 
  Наиболее постоянными симптомами панкреонекроза локализованная в эпигастральной области боль, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм. Болевой синдром выражен различно, от незначительного до невыносимого. Безболевых форм панкреонекроза не наблюдается. Интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести течения заболевания. При панкреонекрозе умеренные боли наблюдаются лишь у 6 % больных, сильные боли — у 40 %. В большинстве случаев (до 50 %) боли очень сильные, нестерпимые, которые в 10 % случаев сопровождаюется развитием коллапса.
• Период прогрессирующего панкреонекроза подразделяется на три клинических периода:  
  — гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока;  
  — функциональной недостаточности паренхиматозных органов;  
  — постнекротических дистрофических и гнойных осложнений.
• У 60 % больных прогрессирующим геморрагическим панкреонекрозом наблюдаются расстройства психики, которые чаще проявляются беспокойством, возбуждением или заторможенностью, неадекватностью поведения. У трети больных наблюдаются тяжелые нарушения функции центральной нервной системы — делирий и кома.(Подробнее о клинической картине в Приложениях 1, 3)

Клинические симптомы	Острый панкреатит отечной формы	Панкреонекроз
1. Боль	96	94
2. Тошнота/рвота	70	77
3. Метеоризм	84	89
4. Ригидность  мышц	78	80
5. Парез кишечника	66	74
6. Гипергликемия	28	71
7. Гипокальциемия	6	50
8. Желтуха	38	43
9. Легочная недостаточность	10	68
10. Почечная недостаточность	16	50
11. Шок	4	38
12. Сепсис	4	31
13. Энцефалопатия	0	11
14. ЖКК	0	9
Примечание. ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

 

Характеристика  основных клинических проявлений отечного и деструктивного панкреатита и частота (в %) выявления

 

Дифференциальная  диагностика и тактика ведения

 

Показатель	Инфицированная  псевдокиста	Панкреатогенный абсцесс	Инфицированный  панкреонекроз
Клинические данные
Степень тяжести состояния	+	+++	++++
Температура	Гектическая	Гектическая	Гектическая
Инфильтрат  в брюшной полости и/или ригидность мышц	±	±	±
Амилаземия	-	+	+++

Дифференциальная  диагностика и тактика ведения

 

I. УЗИ	Типичная УЗ-картина	Картина, сходная с инфицированной псевдокистой	Неравномерная, гипо- и гиперэхогенная ткань ПЖ
II. Динамическая Контрастная панкреатоангиография	Нормально контрастированная ПЖ	Локальное снижение контрастирования	Неоднородные или диффузные зоны снижения контрастирования
III. Тонкоигольная аспирация	Бактериопозитивна	Бактериопозитивна	Бактериопозитивна
Интраоперационные данные
Характеристика  ПЖ	Отечна, жизнеспособна	Отечна, жизнеспособна, возможен очаговый некроз	Некроз  серо-черного цвета
Характеристика  экссудата	Серозно-гнойный	Гнойный	Мутный, цвета “мясных помоев”
Вариант лечебной тактики	Наружное  дренирование(преимущественно транскутанное  или оперативное)	Хирургическая некрсеквестрэктомия, “закрытое” или“открытое”  дренирование(в том числе транскутанное)	Обширная  хирургическая некрсеквестрэктомия, преимущественно “открытое” дренирование
Летальность	Минимальная	~15-20%	~20-50%

Осложнения

 

• Период постнекротических дистрофических и гнойных осложнений панкреонекроза обычно начинается на 7—14-е сутки от начала заболевания и характеризуется развитием местных постнекротических процессов.  
  Эти процессы могут иметь репаративный характер и протекать асептично с образованием парапанкреатического инфильтрата, формированием кисты поджелудочной железы либо идти по септическому пути, когда присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойного и апостематозного панкреатита, к образованию парапанкреатических абсцессов и флегмоны забрюшинной клетчатки, разрушению стенок органов и кровеносных сосудов, гнойному перитониту, свищам.  
  Гнойные осложнения обычно развиваются на 14—30-й день с момента возникновения острого панкреатита. Основным признаком начинающихся гнойных осложнений панкреонекроза является лихорадка, которая вначале носит перемежающийся, затем гектический характер. Гипертермия сопровождается ознобом, потливостью, тахикардией. У ряда больных лихорадки может не быть, и основным симптомом выраженной гнойной интоксикации будет тахикардия и значительное несоответствие частоты пульса температуре тела. Локальная симптоматика гнойных осложнений часто не выражена и у ряда больных полностью затушевывается общими симптомами интоксикации. Висцеральные осложнения в постнекротическом периоде разнообразны: свищи, кровотечения, сдавления и тромбозы селезеночной и воротной вен.
• Имеются многочисленные описания осложнений, развившихся у беременных во время тяжелого, нередко заканчивавшегося летальным исходом, приступа ОП, таких как панкреатическая псевдокиста, острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, разрыв общего желчного протока, тромбофлебит, инфаркт легкого, печени, селезенки, ПЖ (с ретроперитонеальной гематомой), бронхопневмония

Диагностика

 

Метод	Частота использования, %
1. Ультрасонография (УЗИ)	100
2. Лапароскопия (ЛС)	98
3. Компьютерная томография (КТ)	71
4. Диагностические пункции под контролем УЗИ или КТ (ДП)	67
5. Целиакопанкреатоангиография (ЦПАГ)	25

 

Уровень инструментальной диагностики в верификации клинической формы панкреонекроза