Паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней

Министерство здравоохранения  Российской Федерации

Государственное образовательное  учреждение высшего профессионального  образования

Кафедра: Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

                                                                                                 Зав.каф. д.м.н., профессор:;.

 

Реферат на тему: «Паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней.»

 

 

 

 

 

Выполнил:

Студент 6 курса 11 группы

Лечебного факультета:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опорные/патогенетические симптомы онкологической патологии:

1. Факт наличия опухолевого образования.
2. Местные симптомы:

• нарушение функции органа;
• болевые ощущения;
• патологические выделения.

3. Общие симптомы:

• симптом общей интоксикации;
• паранеопластические симптомы.

4. Симптомы осложнений и метастазирования.

 

Паранеопластические симптомы (ПНС) – это опосредованные клинические признаки, опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений. Вполне понятно, что такое определение симптомов является условным. Тем не менее, они дают важные в практическом отношении «маркеры» или информацию, позволяющие выйти на более своевременную и даже раннюю диагностику. В ряде случаев они могут проявляться задолго до клинически проявляемой опухоли.

Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой – к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Паранеоплазии нельзя объяснить  прямым проявлением злокачественной  опухоли или ее метастазов. Они  чрезвычайно разнообразны и в  одних случаях обусловлены глубокими  биохимическими нарушениями, свойственными  выраженным формам рака, в других они являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли. Паранеопластические симптомы встречаются с частотой 10-15 % у больных с онкопатологией и часто являются первыми признаками заболевания.

 

В 70-х годах  прошлого века были высказаны предположения о критериях ПНС:

1. Онкопатология и ПНС должны появляться в одно время, выраженность их течения не должна существенно отличаться;
2. Отдаленные кожные проявления должны быть специфичными по отношению к опухоли, вызвавшей их;
3. Редко связаны с распространенностью опухолевого процесса;
4. ПС и онкопатология должны быть патофизиологически связаны.

Эти критерии остаются достоверными и в настоящее время, но следует учитывать, что онкологический процесс не всегда поддаётся диагностике рутинными методами и функционирование опухолевой ткани может проявляться задолго до её детекции.

 

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС:

1. Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и т.д.). Длительное её функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.
2. Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.
3. Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.
4. Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

 

Классификация паранеопластических симптомов.

Единой классификации  ПС не существует. Классификация паранеопластических симптомов (Ю.И. Лорие, А.Е. Вермель, И.В. Поддубная, 1972 г.):

1. Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко-Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция АДГ);
2. Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит);
3. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок);
4. Поражение ЦНС и нейромускулярные нарушения (психозы, деменция, синдром Итона-Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия);
5. Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Многие ревматологические  заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии. В то же время, неопластические процессы часто манифестируют как проявления ревматологических болезней. Поэтому, при обследовании таких пациентов следует придерживаться принципов онкологической настороженности.

Паранеопластические синдромы являются результатом наличия опухоли, но не находятся в прямой зависимости от объёма опухоли и количества метастазов.

 

Патогенетические  факторы паранеопластических расстройств:

1. Гуморальные факторы. Опухоли могут нарушать функции других органов и систем путем эктопической продукции биологически активных веществ. Например, гиперкальциемия при злокачественных процессах может быть результатом эктопической продукции протеина, подобного паратиреоидному гормону (чаще при опухолях почек, карциноме легких). Клинические проявления эффектов паратиреоид-подобного протеина неотличимы от действия паратиреоидного гормона, уровень костной резорбции коррелирует с уровнем гиперкальциемии. С уменьшением массы опухоли концентрация кальция снижается. Паратиреоид-подобный протеин может индуцировать опухолевую прогрессию и метастазирование.
2. Аутоантитела. Иммунная система вырабатывает антитела под действием антигенов опухоли. Пример: к p53 (anti-p53), онкопротеинам (anti-HER2/neu), ассоциированным с пролиферацией антигенам (anti-cyclin), онконевральным белкам.

Хронология  возникновения ПНС по отношению  к появлению локальных симптомов  первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС  предшествуют местным симптомам  опухоли, в других – появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли.

 

Дерматомиозит. Полимиозит.

Системное заболевание  с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением её двигательной функции и кожными проявлениями.

Симметричная  слабость мышц таза и верхнего плечевого  пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, может быть поражение дыхательной мускулатуры, мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления заболевания следующего характера:

• гелиотропная сыпь на верхних веках;
• периорбитальный отёк;
• эритема на лице, шее, зоне декольте;
• папулезные, буллёзные, петехиальные высыпания;
• телеангиэктазии;
• очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
• сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
• горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
• подкожные кальцинаты;
• фоточувствительность.

У 30 % пациентов  с  дерматомиозитом и полимиозитом в последующем диагностируют  рак. Из них большему числу диагноз онкопатологии выставляется после развития дерматомиозита. Самые распространенные локализации злокачественных процессов - яичники, легкие, поджелудочная железа, желудок, ободочная кишка и неходжкинская лимфома.

Среди пациентов с полимиозитом около 15 % имеют онкопатологию (неходжкинская лимфома, рак легкого, мочевого пузыря).

Вероятность развития рака наиболее высока в первые три года после постановки диагноза. Группа риска – мужчины старше 50 лет (более 70 %).

 

Панникулит (синдром Вебера-Крисчена).

Рецидивирующее  воспалительное заболевание подкожной  жировой клетчатки. Клиническая  картина: появление болезненных  узелков в подкожной жировой  клетчатке, кожа над ними гиперемирована; может протекать с повышением температуры тела до субфебрильных  или фебрильных цифр, полиартралгиями, в периферической крови: лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ. Чаще поражаются конечности. В течение нескольких недель уплотнения спонтанно исчезают и через некоторое время рецидивируют.

Считается, что  у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание. Опухоль-ассоциированный панникулит встречается при раке поджелудочной железы

 

Ревматоидный  артрит.

Хроническое системное  заболевание соединительной ткани  с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

Чаще ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомы, миеломная болезнь, лейкозы), раком легкого, желудочно-кишечного  тракта, простаты.

 

Системная красная волчанка.

Пациенты с  системной красной волчанкой  имеют высокий риск развития неходжкинской  лимфомы, гепатоцеллюлярного рака, рака легкого, молочной железы, гонад.

 

Волчаночноподобный  синдром.

Клинические проявления включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут выявляться антинуклеарные антитела. Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, опухолями легкого, ободочной кишки, молочной железы, яичников, яичек. Синдром Рейно и серозиты чаще встречаются при аденокарциноме яичника.

 

Синдром Шегрена.

Системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется  лимфоплазмоклеточной инфильтрацией  экзокринных желез, преимущественно  слюнных и слезных, с последующей  их деструкцией.

Ассоциирован  с лимфопролиферативными заболеваниями (риск развития неходжкинской лимфомы выше в 44 раза). Период между диагностированием синдрома Шегрена и развитием неходжкинской лимфомы – от 4 до 12 лет. В сыворотке крови определяется повышение уровня моноклональных иммуноглобулинов и криоглобулинов.

 

Системная склеродермия (ССД).

Аутоиммунное заболевание  соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и  фиброзом органов и тканей. Этиология  заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание  ССД характеризуется одновременным  поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.