Паркинсон ауруы

1. Кіріспе

Тақырыптың өзектілігі: Паркинсон ауруының пайда болу себептері мен оның салдары және оны емдеудегі жаңа клиникалық әдістер.

Тақырыптың мақсаты: Жүйке жүйесінің патологиялық физиологиясы ішіндегі Паркинсон ауруының патологиялық физиологиясын, этиологиясын, патогенезін, морфологиясын  анықтап жазу.

Тақырып міндеті:

• Паркинсон ауруының патологиялық физиологиясын;
• Паркинсон ауруы тақырыбын жан-жақты ашу.

Паркинсон ауруы – ересек адамдарда кездесетін баяу дамитын созылмалы неврологиялық ауру. Паркинсон ауруы экстрапирамидалық бұзылыстармен жүретін дегенеративті ауруларға жатады. Қара субстанциядағы нейромедиатор дофаминді өндіретін нейрондардың өлуімен шақырылады. Дофамин өндірілуінің жеткіліксіздігі базальді ганглийлердің белсендірілуіне әкеп соқтырып, ми қыртысына әсерін тигізеді.

Паркинсон ауруының негізгі белгілері:

• Бұлшықеттердің қатаюы.
• Гипокинезия.
• Тремор.
• Постуральді тұрақсыздық.

Осы белгілермен қатар адамда сезімтал, вегетативті, психикалық, когнитивті бұзылыстар қатар жүреді. Қазіргі таңдағы медицинаның бұл ауруды емдеуге шамасы жетпейді. Медицина науқастарға тек қана өмір сүрулерін жеңілдетуге көмектесе алады. [4][10]

Қазақстан Республикасында қазіргі таңда 16 000 жуық адам Паркинсон ауруымен аурады. [8]

 

 

2. Негізгі бөлім
1. Паркинсон ауруы

Бұлшықеттердің қатаюы, гипокинезия, тремор, постуральді тұрақсыздық көріністері «паркинсонизм» деген терминге сай келеді. Паркинсонизм ішінде ең жиі кездесетін Паркинсон ауруы. Паркинсон ауруының еуропалық ассоциациясы бойынша паркинсонизмді төртке бөледі:

• Идиопатиялық паркинсонизм – ауру өздігінен пайда болады, аурудың пайда болуына генетикалық бұзылыстар әсер етпейді немесе ауру басқа аурулармен шақырылмайды. Паркинсон аурулары ішінде 75%-ын құрайды. 
• Паркинсонизмнің генетикалық формасы, отбасылық паркинсонизм синдромы – тұқым қуалайтын түрі. Геннің локализациялануымен белгіленеді. Мысалы, PARK1.
• Басқа нейродегенеративті ауруларда болатын паркинсонизм – паркинсонизмнің атипиялық формалары, қосымша симптомдармен жүретіндіктен оны «қосымша паркинсонизм синдромы» деп те атайды.
• Симптоматикалық паркинсонизм синдромы – медикаменттердің, амфетаминдердің әсері; жарақаттың, ісіктің,  салдары; токсикалық заттардың әсері; эндокриндік, метаболизмдік бұзылыстардың салдары; инфекциялық, қабынулық аурулардың салдары.

«Паркинсон ауруы» атауы француз неврологі Жан Шарко ұсынған. Жан Шарко бұл атауды британдық дәрігер және «Діріл параличі туралы эссенің» авторы Джеймс Паркинсон құрметіне арнап қойған. Өйткені кезінде бұл дәрігердің еңбегі оның тірі кезінде бағаланбаған. [4]

 

 

 

 

2. Эпидемиологиясы

Паркинсон ауруы паркинсонизм синдромының 70-80%-ын құрайды. Ол Альцгеймер ауруынан кейінгі жиі кездесетін нейродегенеративті ауру болып табылады. Аурудың таралуы жер бетінің барлық жерінде кездеседі. Оның жиілігі 100 000 адамға 60-тан 140 адамға дейін барады. Бұл аурудың таралуы ересек адамдар арасында болады. 60 жастан асқан адамдар – 1%, 85 жастан жоғары асқандарда – 2,5%-дан 4%-ға дейін барады. Аурудың алғашқы симптомдары көбінесе 55-60 жаста кездеседі. Бірақ өте сирек жағдайларда ауру 40 жасқа дейінгі адамдарда кездеседі немесе 20 жасқа дейінгі адамдарда да кездесуі мүмкін.

Ер адамдар әйел адамдарға қарағанда жиі аурады. Аурумен барлық нәсіл адамдары аурады. [2][5]

 

3. Этиологиясы

Паркинсон ауруының нақты этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз. Этиологиялық тәуекел факторына кәрілік, генетикалық тұқым қуалаушылық, қоршаған ортаның әсерін жатқызады. Патоморфологиялық кәрілік қара субстанциядағы нейрондардың азаюымен және ондағы Леви денешіктерінің азаюымен сипатталады. Қалыпты жағдайдағы кәрілікте стриатумдағы нейрохимиялық өзгерістер – дофамин құрамының азаюы және тирозингидроксилаза ферментінің азаюы және дофаминдік рецепторлардың санының азаюы байқалады. Позитронды-эмиссионды томография көмегімен  Паркинсон ауруы кезінде қара субстанцияның нейрондарының дегенерация көрсеткіштері қалыпты жағдайдағы кәріліктен жоғары деңгейде болатыны дәлелденді. [5]

Паркинсон ауруымен ауратын адамдардың 15%-ға жуық шамасында отбасылық анамнез байқалған. Бірақ Паркинсон ауруын тудыратын гендер табылмаған. Паркинсондық көріністерді шақыратын себептерге: қоршаған ортаның әсері(пестицидтер, гербицидтер, ауыр тұз металдары), созылмалы цереброваскулярлы жеткіліксіздік, жанама әсерінде экстрапирамидалық бұзылыстарды шақыратын дәрілік заттар жатады.[10]

Экологиялық фактор. 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) затын инъекция көмегімен енгізгенде паркинсонизм дамитыны белгілі. МФТП гематоэнцефальді тосқауыл арқылы еніп, МАО-В-нің әсер етуімен 1-метил-4-фенилпиридинге(МФП+) дейін тотығады. МФП+ митохондрийге еніп, тыныс алу тізбегінің 1-ші комплексін ингибирлейді. МФТП затының кейбір пестицидтермен (ротенон, паракват) және кейбір гербицидтермен (Оранж агенті) химиялық құрылысының ұқсастығы Паркинсон ауруының тудыруына әсерін тигізеді. Тәуекел факторына ауыл шаруашылығы дамыған жерде өмір сүруі және өндіріске, карьерлерге жақын орналасуы жатады.

Темекі шегетін адамдардың Паркинсон ауруымен ауру қаупі темекі шекпейтін адамдарға қарағанда 3 есе төмен. Бұны дофамин-стимуляторлық эффект – никотинмен байланыстырады. Тағы бұны темекі түтінінде кездесетін құрылымдармен байланыстырады, өйткені олардың әсер етуі МАО ингибитіріне ұқсас болып келеді. Паркинсон ауруының дамымауына кофеин әсерін тигізеді.

Тотығу гипотезасы. Тотығу гипотезасы бойынша тотығу метаболизмі нәтижесінде  дофамин түзілген кезде пайда болатын бос радикалдар Паркинсон ауруының дамуына әсерін тигізеді. Электрондардың доноры қызметін атқаратын заттардың құрамы қара субстанцияда ұлғаяды, бұл бос радикалдардың пайда болуына ықпалын тигізеді. Сонымен қоса МАО-ның әсер етуімен дофаминнің тотығуы кезінде сутегінің асқын тотығы түзіледі. Егер сутегінің асқын тотығы глутатионмен байланыспаса, онда реактивті гидроксильді радикалдардың жиналуы болады. Ал олар жасуша мембранасының липидтерімен реакцияға түсіп, липидтердің асқын тотығын түзіп, жасушаның өлуіне әкеп соғады. [10]

 

4. Патогенезі

Паркинсон ауруы кезінде экстрапирамидалық жүйенің базальді ядросы, қара субстанциясы, т.б. құрылымы зақымдалады. Үлкен өзгерістер қара субстанцияның алдыңғы бөлігінде байқалады. Паркинсон ауруының симптомдары 60-80% нейрондардың өлімі кезінде пайда болады.

Экстрапирамидалық жүйедегі паллидум мен стриатумның тығыз арақатынасы көптеген нерв талшықтарының байламдары арқылы көмегімен жүзеге асады. Таламус пен стриопаллидарлы жүйе арасындағы қатынасы арқасында рефлекторлық доға түзіледі. Осы рефлекторлық доға арқасында көптеген автоматты түрде жүретін қозғалыстар, іс-әрекеттер жүзеге асады (жүру, жүгіру, жүзу, велосипедті тебу, т.б.). Стриопаллидарлы жүйенің гипоталамустың ядроларымен тығыз байланысы эмоциональды реакция механизмінде басты рөл атқарады.[9]

Қалыпты жағдайда экстрапирамидалық жүйе перифериялық қозғалыс нейрондарына импульстар жібереді. Бұл сигналдар миостатиканы ұстап тұру арқылы  бұлшықеттердің өздігінен қозғалуына дайындығын көрсетуінде маңызды рөл атқарады. Осы бөлімдегі орталық жүйке жүйесінің қызметінен адамның өз денесін ыңғайлы кейіпте ұстау үшін оптимальды шешімге келу қабілеті тәуелді болады. Нәтижесінде бұлшықет-агонист пен бұлшықет-антагонисттердің арақатынасы сәйкесіп, уақыт пен кеңістікте қозғалыстың орнығуы жүзеге асады. [9]

Клиникалық көріністердің мінездемесі стриопаллидарлы жүйенің қай бөлігі – паллидум немесе стриатум – зақымданғанына байланысты болады. Егер стриатумның тежегіш әсер ететін болса, онда гипокинезия, амимия пайда болады.  Стриатумның гипофункциясы гиперкинезияны тудырады. Паллидум стриатумның құрылымына тежегіш әсер етеді. Паркинсон ауруына паллидумның стриатумға тежегіш әсерінің төмендеуі тән. Паллидумның зақымдалуы перифериялық қозғалыс нейрондарының тежелуінің тежелуіне әкеп соқтырады. [1]

Нейромедиаторлардың ашылуы экстрапирамидалық жүйенің қызметі түсінікті болды, Паркинсон ауруының клиникалық көріністерінің пайда болу себептерін түсіндірді. Адамның миында екі дофаминергиялық жүйе бар. Олардың біреуі қара субстанцияның нейрондарында басталады – аксондар. Аксондар мидың аяқшасы арқылы, ішкі капсула арқылы паллидум стриатумға жетеді. Аксонның терминальды бөлімдерінде дофамин және оның туындылары кездеседі.  Нигростриарлы дофаминергиялық жолдың дегенерациясы Паркинсон ауруының дамуына әсер ететін негізгі фактор болып табылады. Екінші дофаминергиялық жүйе – мезолимбиялық жүйе. Ол ортаңғы мидың жасушаларының интерпедункулярлы ядролардан басталып, гипоталамуста және мидың маңдай бөлігіне дейін жалғасады. Бұл жол адамның көңіл күйін, мінезін басқаруға қатысады және қимыл-қозғалыстың басын басқаруға қатысады, аффекті қозғалыс реакциясын басқаруға қатысады (іс-қимылмен қатар жүретін эмоциялар). [6]

Паркинсонизм қара субстанция мен стриатумдағы дофамин мөлшерінің бірден төмендеуі және осыған сәйкес ми қыртысының дофаминергиялық жолдарының қызметі бұзылуы нәтижесінде дамиды.[2]

 

5. Классификациясы

Паркинсонизмнің классификациясы мен оның кездесу жиілігі [2]

Түрі	Формасы	Жиілігі, %
Біріншілікті (идиопатиялы) паркинсонизм	Паркинсон ауруы	80,2
	Ювенильді паркинсонизм	*
Екіншілікті паркинсонизм	Постэнцефалитикалық	0,5
	Дәрілік	3,9
	Тамырлы	2,1
	Токсикалық	*
	Жарақаттық	*
	Тиреоидты бұзылыстармен, гипотиреодизммен, гепатоцеребральді дегенерациямен, ми ісігімен, гидроцефалиямен, сирингомезенцефалиямен байланысты паркинсонизм	*
Мультижүйелі дегенерация кезіндегі паркинсондық синдром – қосымша паркинсонизм	Прогрессиялы супрануклеарлы паралич (Стил-Ричардсон синдромы)	7,4
	Шай-Драйжер синдромы	1,7
	Стриато-нигральді дегенерация	0,4
	Паркинсонизм комплексі – деменция – бүйір амиотрофикалық склероз	0,2
	Кортико-базальді дегенерация	0,5
	Леви денешіктерінің диффузды ауруы	1,2
	Галлерворден-Шварц ауруы	0,3
	Оливо-понто- церебральді дегенерация	*

 

 

6. Хён және Яру бойынша паркинсонизмнің стадиялары

Хён және Яру бойынша паркинсонизмнің классификациясын медицинада қоладанады. Алғаш рет 1967 жылы оны «Neurology» журналында Маргарет Хён және Мелвин Яр жариялаған болатын. Алғашында аурудың 5 стадиясын сипаттаған. Кейін оған 0, 1.5, 2.5 стадияларын қосқан.

Стадия 0 – аурудың белгілері жоқ.

Стадия 1 – аурудың көріністері аяқ немесе қолдарда көріне бастайды.

Стадия 1.5 - аурудың көріністері аяқ немесе қолдарда және тұлға бөлігінде көріне бастайды.

Стадия 2 – екіжақты постуральді тұрақсыздықсыз көрініс беруі.

Стадия 2.5 - екіжақты постуральді тұрақсыздықпен көрініс беруі. Науқас итеріс күшімен пайда болған қозғалыстың инерциясына төтеп бере алады.

Стадия 3 – екіжақты көрініс, постуральді тұрақсыздық, науқас өзін-өзі күте алады.

Стадия 4 – қимылсыздық, басқа адамның көмегінің керектігі. Соған қарамастан науқас өзі жүре алады және тұрып тұра алады.

Стадия 5 – науқас толығымен төсек тартып қалады, ауыр түрдегі инвалидизация. [3]

 

7. Емдеуі

Дәрілік емдеу. Қазіргі таңда Паркинсон ауруы емделмейтін ауру болып табылады. Тек оның симптомдарын жеңілдетуге бағытталған медициналық шаралар жүргізіледі. Қозғалыс бұзылыстарын жоятын негізгі дәрілер: леводоп, дофаминдік рецепторлардың агонистері, МАО-В-нің ингибиторі. [7]

Хирургиялық емдеу. Хирургиялық жолмен емдеу екі түрде өтеді: деструктивті операция және мидың терең құрылымын стимуляциялау.

Деструктивті емдеу. Деструктивті операциямен емдеудің екі түрі бар:

• Таламотомия. Бұл операцияны тек қана треморы бар науқастарға жасайды. Операция критерийлері бойынша науқаста тек біржақты тремор болуы қажет және консервативті емдеу нәтиже бермесе. Таламотомияның негізі – таламустың вентральді аралық ядросын бұзу арқылы паркинсонизмнің треморын жояды. Әдебиеттерге сәйкес 96% кезінде операция сәтті болады.
• Паллидотомия. Қозғалыс бұзылыстары бар науқастарға жасалады. Паллидумның ішіне инені енгізіп оның аздап бөлшектеп бұзу. Операциядан кейін аяқ-қолдардың гипокинезиясы 82%  жағдайда азаяды.

Нейростимуляция. Бұл инвазивті нейрохирургиялық    операция болып табылады. Бұл әдіс келесі жағдайларда қолданады:

1. Дәрілік препараттарды науқасқа дұрыс таңдап беріп, науқасқа ол еш әсер етпесе.
2. Аурудың асқынуы дәрілік препараттардың дозасын көтергендіктен, жанама әсерлер науқасқа қатты кері әсерлерін тигізгенде.
3. Науқас қоғамдық белсенділікте және жұмысын жоғалтудан қорықса.
4. Науқас өзін-өзі күтуді жасай алмаса, ол басқа адамның, отбасының көмегін қажет етсе. [4]