Перелом зуба

3) Удаление ретенированного зуба

Тактика:

1)Прекратить удаление.

2)Шинировать челюсть пациента пращевидной повязкой на подбородок.

3)Направить пациента в стационар для завершения работы.

 

8. Повреждение десны и мягких тканей полости рта

 

Повреждения мягких тканей в виде ушибленно-рваных, колотых и резаных ран могут возникать при отслойке десны, удалении зуба щипцами, щечки которых захватывают край десны, а также при соскальзывании элеватора, долота. Указанные осложнения чаще возникают тогда, когда врач производит удаление зубов в спешке, при плохом освещении и недостаточном обезболивании. Профилактика указанных осложнений сводится к правильному оборудованию рабочего места врача, тщательному проведению анестезии, осторожной отслойке десны, последовательному выполнению технических приемов удаления зуба, принятию необходимых мер предосторожности при работе элеватором (большой либо указательный палец левой руки врач помещает на жевательную поверхность удаляемого зуба таким образом, чтобы он, касаясь промежуточной части элеватора, направлял инструмент и предупреждал его соскальзывание).

Причины:

1) Недостаточное отслоение слизистой  в области шейки зуба перед  операцией.

2) Захват щипцами слизистой.

3) Соскальзывание элеватора при  отсутствии фиксации края альвеолы  пальцами

Тактика:

1)Осмотреть область повреждения.

2)При разрыве слизистой обрывки уложить на место и фиксировать швами.

3)Сильно размозженные участки иссекают, на рану накладывают асептическую повязку с йодоформом.

4)При глубоком повреждении и сильном кровотечении наложить давящую повязку и срочно госпитализировать.

 

10. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

 

Может быть обусловлена следующими факторами:

• индивидуальными особенностями строения верхней челюсти (пневматический тип строения с низко расположенным дном гайморовой полости);
• предшествующим патологическим процессом, вызвавшим деструкцию костной перегородки между верхушками корней зубов и верхнечелюстной пазухой (хронические периодонтиты, деструктивный остеомиелит, киста, опухоль);
• погрешностями в технике удаления зубов, обследования лунки.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже - малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки. В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной. При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического овреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного. Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его щелковыми швами к краям десны или делают каппу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита. При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Проведение описанных мероприятий не приводит к устранению перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Причины:

1) Анатомические особенности строения  верхней челюсти (пневматический  тип, близость верхушки корня  ко дну пазухи и др.).

2) Патологический процесс, вызывающий  деструкцию кости (кисты, гранулемы, хронический периодонтит и др.).

3) Грубая работа врача при  продвижении щипцов или элеватора.

4) Кюретаж дна лунки.

Тактика:

1)Провести пробы на целостность дна гайморовой пазухи (носоротовая проба)

2)Провести рентгенологическое исследование (при необходимости).

3)При отсутствии воспаления в пазухе добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть его марлевым шариком с йодоформом и зафиксировать шиной. Тампон сохраняется 5-7 дней. Нельзя проводить тампонаду всей лунки!

4)При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи и отсутствии кровяного сгустка проводят пластику слизистым лоскутом.

5)При наличии воспаления в пазухе пациента направляют в стационар в лор-отделение.

6)Провести консультацию с лор-врачом в любом случае.

 

11. Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху

 

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса олностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют волоконную оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее. Так как проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, то появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целости. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синусит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются. Поэтому следует одним из описанных выше способов добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. Операцию по типу радикальной операции при гайморите проводят в стационаре.

 

Заключение

 

Операция удаления зубов и корней есть одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств, которые по времени ее выполнения может колебаться от нескольких минут до 1 часа и более. Подчас врачу необходимо прилагать максимум умений и знаний, чтобы предотвратить возможные нежелательные последствия данной манипуляции, а также справиться с осложнениями, которые наступили в ходе нее. Поэтому, я считаю, что безупречное знание техники и овладение навыками операции удаления зуба - является необходимым условием для успешного вмешательства. Кроме того, необходимо всегда помнить о возможных неудачах и знать тактику ведения больных при возникновении различных осложнений. Этому и был посвящен данный доклад.

 

Статья

Российский стоматологический журнал №2 2011

А. В. Щипский, П. Н. Мухин, А. С. Курбатова

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Анализ обследования и лечения 103 пациентов с ороантральным сообщением в челюстно-лицевом госпитале выявил следующие особенности: пациенты находящиеся в наиболее трудоспособном возрасте, преобладали в государственных клиниках Москвы; отсутствовали попытки устранить перфорацию непосредственно после удаления зуба. Погрешности в диагностике являлись основной причиной перфорации, а "артефакты" в верхнечелюстном синусе (корни зубов, резиновые дренажи, лечебные препараты) свидетельствовали о нерациональной лечебной тактике. 
Авторы считают необходимым уточнить учебно-методический план повышения квалификации врачей. Особое внимание следует уделить совершенствованию практических навыков по устранению перфорации синуса на амбулаторном приеме.

Ключевые слова:  перфорация, одонтогенный гайморит, пластика

 

Список используемой литературы

 

1. Бернардский Ю.И., Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи./ Ю.И. Бернардский - М.: Медицинская Литература, 2009 - 224 с.

2. Бажанов Н.Н. Стоматология./ Н.Н. Бажанов - М.: Наука, 1990 - 221 с.

3. Орданишвили А.К., Толмачев И.А., Толмачев С.И. Способ выявления дефектов медицинской помощи после операции удаления зуба // Сборник изобретений и рац. предложений. Вып.37. / А.К. Орданишвили, И.А. Толмачев, С.И. Толмачев - СП б.: Нева, 2006. - С. 37-38.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робустова - М.: Прогресс, 2003. - 504

5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи / А.А. Тимофеев - М.: Юнити, 2004. - 1000 с.