Периодонтит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Обычно он не вызывает жалоб у  больного.

Объективно: отмечаются изменение  цвета зуба, глубокая кариозная полость либо выпадение пломбы. При обследовании – пульпа зуба некротизирована,

ЭОД – 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно- розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы.

Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в области  верхушки корня зуба, деформация её с сохранением чётких контуров компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный  периодонтит.

Жалоб больной не предъявляет.

Анамнез: со слов больного, зуб ранее  беспокоил, в прошлом - приступообразная боль, зуб реагировал на температурные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне или коже.

Объективно: при осмотре  поражённого зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. В полости зуба и корневых каналах – распад пульпы, гнилостный запах. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД – 160 мкА. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы – следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица вблизи поражённого зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными.

Рентгенологически: определяется разрежение околоверхушечных тканей без чётких границ в виде «языков пламени». Верхушка корня иногда укорочена за счёт резорбции цемента и дентина корня зуба.

Хронический гранулематозный  верхушечный периодонтит.

Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином.

При наличии в полости  зуба и корневых каналах распада  пульпы – гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы. ЭОД – 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна.

Рентгенологически обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным.

Очаг деструкции может  локализоваться в области верхушки или на боковой поверхности корня, тогда линия периодонта переходит  в костный дефект.

Дифференциальная диагностика.

Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом  в фазе купирования процесса.

1. Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг с другом:

Общие признаки: а) бессимптомное  течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных; б) изменение цвета коронки зуба; в) слизистая оболочка в области  больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза; г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации; д) наличие свищевого хода при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите.

Различия: а) рентгенологическая картина:

- деформация периодонтальной  щели в виде расширения у  верхушки корня, без резорбции  компактной пластинки и цемента  корня при фиброзном хроническом  верхушечном периодонтите;

- очаг разрежения костной  ткани в области верхушки корня с нечёткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем периодонтите;

- небольшой очаг (до 0,5 см) разряжение костной ткани  с чёткими границами овальной  или округлой формы при хроническом  гранулематозном периодонтите;

2. Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют со среднем кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют чёткие клинические признаки, характерные для него:

Для среднего кариеса  характерны: а) кратковременная болезненность  при зондировании и обработке кариозной полости по эмалево-дентинной границе; б) болевая реакция на температурные раздражители; в) отсутствие признаков дисколорита эмали; г) отсутствие чувства тяжести в зубе; д) ЭОД – 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике  важным является определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы зуба.

3. Дифференцируют хронический  верхушечный периодонтит с хроническим  гангренозным пульпитом: 
Общее: а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом; б) зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненное; в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно; г) сходство рентгенологических данных хронического гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом. 
Различия: а) глубокое зондирование, опрелеляемое путём введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротическом пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите; б) ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангранозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА при хроническом верхушечном периодонтите. 
Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД.

Обострившийся хронический  верхушечный периодонтит.

Для этой формы верхушечного периодонтита характерны локализованные непрерывные боли, резкая боль при  прикосновении языком и накусывании  на больной зуб, а также при  перкуссии. Больной испытывает чувство  «выросшего зуба».

Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно косо расположенных. 
ЭОД – 100 мкА. И выше. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, пальпация переходной складки болезненна.

Проявляется в трёх формах: 
1) обострившийся хронический верхушечный фиброзный периодонтит; 
2) обострившийся хронический верхушечный гранулирующий периодонтит; 
3) обострившийся хронический верхушечный гранулематозный периодонтит;

Лечение.

Объектом вмешательства  при лечении верхушечного периодонтита являются корневой канал с его многочисленными разветвлениями, дентинные канальцы с обильной микрофлорой, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления.

Лечение острого верхушечного периодонтита.

1) лечение в стадии  интоксикации (производится в одно посещение):

а) обезболивание (современные  высокоэффективные анестетики – 4% ультракаин, 4% альфакаин, 4% раствор  септонеста, 2% раствор лидокаина  и др. 
Для усиления обезболивающего эффекта и продления действия анестетика можно добавить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10-15 мл анестетика). Но надо помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста. б) удаление повязки или старой пломбы, препарирование кариозной полости; в) раскрытие полости зуба (создание широкого и удобного доступа инструмента к полостям зуба и устью корневого канала); г) расширение устья корневого канала; д) эвакуация распада пульпы из корневого канала (работу всеми эндодонтическими инструментами следует проводить поэтапно, пристеночно и вполоборота). е) медикаментозная обработка корневого канала (соответствующими антидотами, нераздражающими антисептиками, подогретыми до 40°, 0,1% раствор перманганата калия, 3% раствор гипохлорида натрия, 0,02% раствор фурацилина, 0,1 % раствор димексида, 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата. 
После медикаментозной обработки корневой канал обезжиривают и высушивают сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажными пинами соответствующего размера. ж) пломбирование корневого канала (завершение процедуры - рентгенологический контроль); з) наложение постоянной пломбы.

2) лечение в фазе  экссудации (проводится в два  посещения):

В первое посещение проводят с обезболиванием препарирование кариозной полости или трепанацию коронки зуба турбинным наконечником, раскрытие полости зуба, расширение устья корневого канала, удаление распада пульпы из корневого канала и раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля раскрытия верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. С первого посещения зуб оставляем открытым, больного предупредить о том, что необходимо перед едой в зуб ввести маленький ватный тампон, а после приёма пищи ватный тампон удалить из кариозной полости и полость рта прополоскать водой. Если верхушечный периодонтит осложняется периоститом, отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки, болезненная пальпация и сглаженность переходной складки в области больного зуба, повышение температуры тела, изменение формулы крови, то назначают курс антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизирующие препараты. В это же время выполняют разрез по переходной складке, с рассечением надкостницы, рану дренируют.

Во второе посещение осуществляют сбор анамнеза (болел ли зуб, возникала ли боль при пережёвывании пищи), после чего оценивают объективный статус: состояние слизистой оболочки, окружающим больной зуб, лимфатических узлов, данные перкуссии, наличие или отсутствие экссудата в корневом канале. 
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии больного приступают к инструментальной обработке корневого канала. Далее – медикаментозная обработка корневого канала: применяют растворы протеолитических ферментов, антисептики, препараты ЭДТА.

Затем обезжиривают, высушивают, пломбируют, делают контрольное рентгенографическое  исследование пломбированного корневого  канала, ставится постоянная пломба.

Лечение хронических  форм верхушечного периодонтита.

Цель – исключить  корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях. 
Лечение любых форм хронического верхушечного периодонтита показано в одно посещение:

1) препарирование кариозной  полости с соблюдением всех правил и этапов;

2) раскрытие полости  зуба;

3) расширение устья  корневого канала и создание  хорошего доступа к нему;

4) удаление путридных  масс и некротического дентина  под антисептической ванночкой  с использованием всего ассортимента  эндодонтического инструментария.

5) Обезжиривание и  обезвоживание стенок корневого  канала: с этой целью современная  стоматология рекомендует использовать  препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic, Largal ultra, Canal plus.

6) Пломбирование корневого  канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующее качество обтурации корневого канала. Показано пломбирование корневого канала твердеющими пастами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к верхушке корня зуба с помощью ватной турунды, что позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию – на каналонаполнителе типа Lentulo.

7) Наложение постоянной  пломбы. 
Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодонтита ставятся на диспансерный учёт. Повторное клинико-рентгенологическое исследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживается патологические изменения, то дальнейшее наблюдение не требуется, пациент снимается с диспансерного учёта. Если же через 12 месяцев, даже при отсутствии жалоб больного, рентгенологически определяется деструкция околоверхушечных тканей, требуется повторное лечение – удаление корневой пломбы, медикаментозная обработка и механическая обработка корневых каналов с последующим их пломбированием.

Определение длины корневого  канала. 
Рабочей длиной называется расстояние от устья корневого канала 
(зафиксированного стоппером) до физиологической верхушки, которая никогда не совпадает с анатомической. Реальная разница между анатомической длиной канала и рабочей длиной (физиологический апекс) составляет примерно 1-2 мм. После того, как сформирован достаточный доступ к каналам и зуб изолирован от слюны и окружающих тканей, необходимо определить длину корневого канала (рабочую длину). 
Цель этой операции – обозначить длину канала с тем, чтобы все инструменты находились только в его пределах, не выступая за верхушку. Рабочую длину подтверждают рентгенологически или с помощью аппарата Formatron 4. 
Используют также апекс-локаторы.

Эндодонтический инструментарий.

Цель его использования  – расширение и формирование канала от верхушки до устья.

Принципы работы с  эндодонтическим инструментарием:

1) внимательно анализировать  первоначальный диагностический  рентгенологический снимок;

2) не начинать обработку  и формирование канала до тех  пор, пока не определена рабочая  длина;

3) иметь представление  об анатомии и топографии зуба  и корневого канала;

4) слегка сгибать инструмент  перед введением в канал, если  предполагается его искривленность;

5) соблюдать принципы  механической и медикаментозной  обработки (очищать инструмент  всякий раз перед его повторным  введением, никогда не прилагать  усилий, если инструмент «зажало» в канале, использовать инструменты от меньшего к большему);