PH-метрия

1 – "озерцо", 2 – свод  желудка, 3 – задняя стенка средней  трети тела желудка, 4 – передняя  стенка средней трети тела  желудка, 5 – малая кривизна средней  трети антрального отдела, 6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка луковицы ДПК. 
      Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка, обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве.  
 
      При хиатальной аксиальной грыже, осложненной рефлюкс-эзофагитом, определяется кислотопродукция в грыжевой полости. При величине рН в «озерце», близком к нейтральному, для выявления наличия участков с сохранённой кислотопродукцией, производятся замеры рН в нескольких точках свода и тела желудка.  
 
      Отметим, что методика измерения рН зависит от типа используемого рН-зонда. До недавнего времени выпускались рН-зонды с торцевым измерительным сурьмяным электродом. Сейчас производятся более удобные в работе рН-зонды с кольцевым сурьмяным электродом (рис. 3). На торце такого рН-зонда выполнен выпуклый диэлектрический выступ высотой около 0,7-0,8 мм в центре торцевой поверхности электрода. Эти рН-зонды позволяют лучше учесть морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка.  
 
      При использовании рН-зонда с кольцевым измерительным электродом время контакта рН-зонда со слизистой оболочкой практически не влияет на показания ацидогастрометра. Еще одним достоинством такого рН-зонда является возможность измерения рН при любом угле атаки к поверхности слизистой оболочки.

Обеспечение необходимой  точности измерения рН достигается  тем, что высота диэлектрического выступа  близка к толщине слоя слизи. Поэтому, если угол атаки рН-зонда к поверхности  слизистой оболочки близок к 90°, то измерение рН происходит посредством  кольцевого электрода на поверхности  слоя слизи, обращенной в желудок (рис. 4).

Рис. 4. Схема измерения  кислотности рН-зондом с кольцевым  электродом

Оценка  результатов эндоскопической рН-метрии(Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей. М.: РМАПО. – 2005. – 35с.)

Таблица 1. Пределы колебаний  и средние значения рН в стандартных  точках у пациентов с отсутствием  структурных изменений слизистой  оболочки желудка

Локализация точек  измерения	Пределы колебаний  рН	Среднее значение рН
«Озерцо»	0,9 – 2,2	1,47±0,1
Свод желудка	0,9 – 4,6	1,96±0,38
Тело желудка, задняя стенка	1,0 – 1,8	1,2±0,1
Тело желудка, передняя стенка	0,9 – 1,4	1,1±0,1
Антральный отдел, малая кривизна	1,6 – 7,2	4,6±0,4
Антральный отдел, большая кривизна	1,3 – 7,4	4,6±0,4
Луковица ДПК, передняя стенка	5,6 – 7,9	6,5±0,25

 

   
Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

• зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;
• зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка 

Пределы изменения рН	Характеристика активности кислотообразования в теле и своде  желудка
рН>5	анацидное состояние
2,0<pH<5,0	гипоацидное состояние
1,20<pH<2,0	нормацидное состояние
pH<1,2	гиперацидное состояние

 

   
      Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экспресс рН-метрия

Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и подразделяется на два вида:

• топографическое исследование рН среды желудка (определение кислотного профиля желудка);
• топографическая рН-метрия пищевода. 

Топографическое исследование рН-среды желудка 

Метод направлен  на топографическое изучение рН-среды  желудка, он является отражением нового подхода к исследованию кислотообразующей  функции желудка. Достоинством топографической  интрагастральной рН-метрии является регистрация показателей рН на всем протяжении желудка - от кардии до его пилорического отдела через 1 см. Это обеспечивает возможность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещение в ту или иную сторону, то есть построение кислотного профиля желудка.  
 
Исследование проводят при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5". Для топографической рН-метрии желудка используют рН-зонд с наружным диаметром не более 2 мм, что позволяет обследовать детей любого возраста, "трудно зондируемых" больных, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, легких и т.д.

Обследование проводится как обычно утром, натощак, с соблюдением  всех правил подготовки к зондовым методам обследования. Больной удобно располагается в кресле, фиксирует  между зубами фиксатор - слюноотвод, через канал которого вводится теплый и влажный рН-зонд. Первоначально рН-зонд вводится на такую глубину, чтобы измерительный электрод находился сразу за корнем языка (в среднем 5-10 см от зубного края). Далее рН-зонд активно проводится до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе измерительного электрода через кардию сразу регистрируется кислая среда.  
 
рН-зонд продолжают активно вводить вглубь на определенную глубину, определяя показатели рН через каждый 1 сантиметр, что обеспечивает прохождение регистрирующей оливы всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введении). В каждой точке зонд фиксируется на 5-7 секунд для регистрации рН. В зависимости от возраста ребенка зонд вводят на следующую глубину: у новорожденного ребенка - 10-12 см, 1 год - 11-13 см, 5 лет - 15-17 см, 10 лет - 19-20 см, 14 лет - 25 см, 18 лет и старше - 30 см.  
 
После достижения конечной точки измерения рН, зонд извлекается постепенно, при этом обязательно фиксируются показатели рН в тех же позициях (2-я фаза исследования - на выведении).  
 
Иногда при введении тонкого зонда могут возникнуть затруднения, что может быть обусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увеличением воздушного пузыря желудка и другими причинами. Обычно при этом не следует форсировать введение рН-зонда, надо попросить больного расслабиться, сделать 2-3 глотательных движения, глубоко подышать носом, обычно этого бывает достаточно для ликвидации препятствия.

Оценка результатов  исследования

В результате топографического исследования рН-среды желудка бывает получено от 10 до 30 показателей рН на введении зонда и столько же показателей  рН на его выведении. При анализе  результатов в расчет берутся  все показатели топографической рН-метрии. Оценка результатов исследования проводится в два этапа.  
 
      На первом этапе оценивается качественная характеристика кислотопродукции желудка. Показатели, полученные при зондировании желудка, распределяются по шести функциональным интервалам:

• ФИ рН6 – (рН 7,0 – 7,5) – анацидность;
• ФИ рН5 – (рН 3,6 – 6,9) – гипоацидность выраженная;
• ФИ рН4 – (рН 2,3 – 3,5) – гипоацидность умеренная;
• ФИ рН3 – (рН 1,6 – 2,2) – нормацидность;
• ФИ рН2 – (рН 1,3 – 1,5) – гиперацидность умеренная;
• ФИ рН1 – (рН 0,9 – 1,2) – гиперацидность выраженная.

Функциональный интервал, на который приходится наибольшее количество точек замера рН называется доминирующим функциональным интервалом и соответствует характеру кислотопродукции желудка.

На втором этапе детально оценивают кислотный профиль (рН-профиль) желудка. Анализ объединяет определение следующих показателей(Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М.: ЭликсКом, 2004. С. 55-59.):

• Определение интермедиарной зоны – место перехода от слабокислых величин рН (6,0 – 4,0) к кислым (рН<3,0) (в сантиметрах от входа в желудок). Данный показатель необходим для установления зоны «старта» кислотообразования в желудке.
• Определение размеров зоны максимальной кислотности в сантиметрах (рН<3,0).
• Месторасположение точек максимальной и минимальной кислотности, величины рН в данных точках и разница между ними.
• Темп снижения рН по длиннику желудка от кардиального отдела к антральному, который свидетельствует об интенсивности продукции водородных ионов в желудке на единицу длины.
• Распределение величин рН на протяжении нескольких (до шести) условно выделенных участков (зон) желудка по 5 см каждый – «секреторные зоны» желудка, которые в совокупности представляют его рН-профиль.

Топографическая рН-метрия пищевода

Для диагностики заболеваний  пищевода, сопровождающихся недостаточностью кардиального клапана, в настоящее  время широко используется рН-метрия пищевода. Измерения проводятся при  помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5" с рН-зондом с наружным диаметром не более 2-3 мм.  
 
      Исследования проводятся утром натощак, перед процедурой ребенок не должен принимать пищу, пить воду, полоскать рот, чистить зубы. За 1-2 суток следует отменить прием любых лекарственных препаратов и процедуры.  
 
      Этот метод используется для исследования рН-среды пищевода, выявления патологических забросов желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), их "высоту" и продолжительность. Все данные заносятся в топографическую карту пищевода, анализируются, что позволяет с высокой эффективностью выявлять нарушение деятельности кардиального клапана.

Сравнительная рН - метрия кардиального клапана. Этот тест разработан с целью наиболее эффективной диагностики недостаточности кардиального клапана по принципу одновременной сравнительной рН-метрии нижней части пищевода и фундального отдела желудка.  
 
Для исследования используется рН-зонд с двумя измерительными электродами с расстоянием между ними 5 - 7 см. рН-зонд легко вводится ребенку любого возраста (в том числе и грудного возраста) через нижний носовой ход, и укрепляется на коже листком лейкопластыря.  
 
Глубина введения зонда рассчитывается по модифицированной формуле Bischoff:

L=(0,2 х Н) + 5 см,

где L - глубина введения рН-зонда  в см; Н - длина тела в см.

 
Глубину введения рН-зонда рассчитывают, начиная от месторасположения его  дистального измерительного электрода.  
 
При этом тесте дистальный измерительный электрод рН-зонда находится ниже кардиального клапана на 2-3 см, а проксимальный измерительный электрод выше кардиального клапана (в нижней трети пищевода).  
 
Во время исследования одновременно регистрируются показатели рН выше и ниже кардиального клапана. В нормальных условиях (при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса) рН среды в фундальном отделе желудка резко отличаются от рН среды нижней части пищевода, в среднем на 4,6±0,08 ед. При недостаточности кардиального клапана эта разница уменьшается или вообще исчезает.  
 
На втором этапе исследования для выявления функциональной недостаточности кардиального клапана необходимо провести комплекс нагрузочных тестов. При этом создается 16 позиций для провоцирования гастроэзофагеального рефлюкса в ответ на 4 пробы в 4 положениях тела:

• горизонтальное положение тела на спине;
• правая боковая позиция лёжа;
• левая боковая позиция лёжа;
• позиция лёжа с опущенным головным и грудным отделами тела на 20°.

Провокационные пробы  следующие:

• проба Вальсальвы - натуживание с попыткой выдохнуть при закрытых ноздрях и рте после задержки дыхания на глубоком вдохе (стимулирует повышение внутригрудного давления);
• проба Мюллера - попытка после глубокого выдоха произвести вдох с закрытыми ноздрями и ртом (приводит к снижению внутригрудного давления);
• давление рукой исследующего на эпигастральную область и непосредственно под мечевидным отростком исследуемого;
• имитация кашля.

Дополнительная провокационная проба: 10 глубоких приседаний из положения стоя в положение сидя на корточках в течение 30 секунд. Во время проведения всех проб постоянно регистрируются показатели рН с обоих электродов.

Интерпретация данных

В физиологических условиях в пищеводе показатели рН колеблются в пределах 6,5-7,5, т.е. слабощелочная  или нейтральная реакция. Установленное  при проведении внутрипищеводной рН-метрии смещение рН ниже 4,0 в трех и более позициях рассматривается как недостаточность кардиального клапана и гастроэзофагеальный рефлюкс. Одновременно определяется интенсивность и длительность "кислых" забросов( Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М.: ЭликсКом, 2004. С. 41-43.).