Пневмоторакс. Понятие. Виды. Первая помощь

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ  ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

 

 

 

 

 

Кафедра хирургических  болезней педиатрического факультета

 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольная работа по Доврачебной помощи

На тему

«Пневмоторакс. Понятие. Виды. Первая помощь»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель работы – доцент

Муравьев Александр  Владиславович

 

Выполнила студентка 1 курса 2 группы

Фармацевтического факультета

(заочное отделение)

Фомина Марина Ивановна

Зачетная книжка №13051

 

Обратный адрес: Ивановская область, г. Вичуга,

ул. Б.Хмельницкого, д. 46, кв. 11, 155334

Дата отправления работы:

 

 

 

Ярославль, 2013

План.

 

1. Понятие «Пневмоторакс». Классификация.

2. Характеристика спонтанного пневмоторакса. Первая помощь. Лечение

3. Характеристика травматического пневмоторакса. Первая помощь. Лечение

4. Характеристика искусственного пневмоторакса.

5. Особенности пневмоторакса у детей. Первая помощь.

6. Приложения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пневмоторакс. Понятие. Виды. Первая помощь.

 

Пневмото́ракс (pneumothorax: греч. pneuma воздух + thōrax грудь, грудная клетка) это скопление воздуха в плевральной полости.

В зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержащей воздух, с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Если поступление воздуха  в плевральную полость прекратилось, пневмоторакс считают закрытым.

При открытом пневмотораксе воздух свободно поступает в нее, и при выдохе перемещается в обратном направлении.

При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе проникает в плевральную полость, но не имеет выхода из нее.

Пневмоторакс может быть одно- и двусторонним, в зависимости от степени коллапса легких полным и частичным.

По этиологии выделяют спонтанный, травматический (в т.ч. операционный) и искусственный пневмоторакс.

 

Спонтанный  пневмоторакс.

Развивается самопроизвольно. Он не связан с повреждением париетальной или висцеральной плевры в результате травмы, учебных или диагностических манипуляций.

Условно различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс.

Первичным (идиопатическим) называют пневмоторакс, причину которого установить не удалось; чаще он обусловлен разрывом мелких субплевральных воздушных пузырей (булл), образующихся при нарушении внутриутробного развития легких.

Вторичный спонтанный пневмоторакс является осложнением различных заболеваний легких. Причиной его могут быть воздушные кисты, буллезная эмфизема, деструктивный туберкулез легких, гистиоцитозы Х, пневмокониозы, изредка фиброзирующий альвеолит, хронические обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), абсцесс, гангрена, рак, эхинококковая киста легкого.

К вторичному спонтанному пневмотораксу может приводить также разрыв плевры и внеплевральных сращений при сильном кашле и форсированном дыхании.

Морфологические изменения при спонтанном пневмотораксе характеризуются воспалительной реакцией плевры, возникающей через 4—6 ч. после попадания воздуха в плевральную полость. При этом отмечаются гиперемия плевры. При инъекции ее сосудов образуется небольшое количество серозного экссудата. Через 2—5 суток на утолщенной и отечной плевре появляются наложения фибрина, количество экссудата увеличивается.

При сохранении спонтанного  пневмоторакса более 2—3 мес. Формируется, так называемый, хронический пневмоторакс со склерозированными и утолщенными листками плевры (ригидный пневмоторакс). В случае прорыва гнойных полостей и плевральную полость или инфицирования плеврального выпота (пиопневмоторакс) часто развивается хроническая эмпиема плевры, нередко осложненная бронхоплевральным свищом. Иногда спонтанный пневмоторакс сопровождается внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс).

Спонтанный пневмоторакс возникает обычно после физического или психического напряжения, кашля, резкого движения, реже в состоянии полного покоя или во время сна. Наиболее часто он наблюдается у мужчин астеническо телосложения. Как правило, спонтанный пневмоторакс развивается остро, внезапно появляется кинжальная или колющая боль в грудной клетке на стороне поражения с иррадиацией в лопатку плечо или брюшную полость, одышка, иногда сухой кашель. Больной принимает полусидячее или сидячее положение. При интенсивной боли может возникать острая сосудистая недостаточность. Выраженность одышки и тяжесть состояния больного зависят от вида пневмоторакса (закрытый, открытый, клапанный), степени коллапса легкого (частичный, полный), характера патологического процесса в легких, а также от состояния функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс, при котором отмечаются возбуждение больного, затруднение вдоха, быстро прогрессирующие одышка и цианоз, нарастающая слабость вплоть до потери сознания. Могут наблюдаться набухание вен шеи и верхних конечностей, некоторое увеличение объема пораженной половины грудной клетки и расширение ее межреберных промежутков.

При медленном поступлении  воздуха в плевральную полость, постепенном коллапсе легкого и  хорошем исходном состоянии дыхательной  и сердечно-сосудистой систем, боль в пораженной половине грудной клетки незначительна и быстро прекращается, иногда отмечается умеренная одышка и тахикардия (подостро протекающий пневмоторакс). Закрытый пневмоторакс с небольшим объемом газового пузыря может протекать бессимптомно (латентно протекающий пневмоторакс).

Пальпаторно при спонтанном пневмотораксе выявляют отсутствие голосового дрожания. Перкуторно — коробочный или тимпаничеекий звук на стороне пневмоторакса. Уменьшение размеров относительной и абсолютной сердечной тупости.

А при клапанном пневмотораксе — смещение сердечной тупости в здоровую сторону, аускультативно — резко ослабленное дыхание (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов при клапанном пневмотораксе) в зоне поражения. Физикальные изменения в начальной стадии латентно протекающего пневмоторакса могут отсутствовать.

Диагноз в типичных случаях  основывается на данных анамнеза и  результатах физикального исследования. Окончательный диагноз устанавливают  после рентгенологического исследования — единственного метода диагностики латентно протекающего пневмоторакса.

Для выявления пневмоторакса и уточнения его характера применяют рентгенографию и томографию.

Рентгенография грудной  клетки в прямой проекции дает ориентировочное представление о наличии пневмоторакса и его характере; она служит основанием для выбора дополнительных методов исследования.

Основным рентгенологическим признаком пневмоторакса является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры (рис. 1). При рентгенологическом исследовании можно выявить связь плевральной полости с внешней средой. Открытый пневмоторакс на вдохе характеризуется увеличением газового пузыря, дальнейшим спадением легкого, смещением органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы — книзу. При закрытом пневмотораксе рентгенологическая картина зависит главным образом от количества воздуха, скопившегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления.

Если давление ниже атмосферного, количество воздуха в плевральной  полости невелико и легкое коллабировано незначительно. На вдохе оно увеличивается в объеме, на выдохе — спадается.

При давлении выше атмосферного легкое резко коллабировано, его дыхательные экскурсии едва заметны, органы средостения смещены в здоровую сторону, диафрагма — книзу.

Если давление в плевральной  полости равно атмосферному, легкое коллабировано частично, дыхательные  экскурсии сохранены, средостение смещено незначительно.

При клапанном пневмотораксе спавшееся легкое не меняет свежих размеров и конфигурации в процессе дыхания. Степень спадения легкого максимальная, средостение резко смещено в здоровую сторону, а на выдохе несколько перемещается в сторону поражения.

Длительное нагнетание воздуха  в плевральную полость при клапанном пневмотораксе приводит к образованию напряженного пневмоторакса. В этом случае обнаруживается резкое смещение средостения в противоположную половину грудной клетки, низкое расположение и уплощение диафрагмы. Нередко определяется газ в мягких тканях грудной стенки.

При тотальном пневмотораксе газ занимает всю плевральную полость, тень средостения смещается в здоровую сторону, купол диафрагмы — книзу (рис. 2).

Выявлению небольшого по объему пневмоторакса способствует исследование в латеропозиции. При небольшом количестве газа в плевральной полости и положении больного на здоровом боку определяется так называемый симптом синуса, описанный В.А. Васильевым, М.А. Куниным и Е.И. Володиным (1956): на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса и уплощение контуров латеральной поверхности диафрагмы. Если в плевральную полость кроме воздуха проникает еще и кровь, возникает картина гемопневмоторакса с горизонтальной границей между двумя средами (рис. 3).

Причина спонтанного пневмоторакса может быть установлена с помощью томографии (наиболее информативна компьютерная томография). Наличие на томограммах кольцевидных теней по периферии спавшегося легкого указывает на наличие в нем воздушных кист или булл, часто осложняющихся пневмотораксом.

Уточнить вид спонтанного пневмоторакса помогает плевральная пункция с манометрией.

При закрытом спонтанном пневмотораксе показатели внутриплеврального давления стабильные, слабоотрицательные (от —3 до —1 см вод. ст.) или положительные (от +2 до +4 см вод. ст.).

При открытом спонтанном пневмотораксе они близки к нулю (от —1 до +1 см вод. ст.).

При клапанном пневмотораксе — положительные с тенденцией к повышению.

 Аспирированную из плевральной  полости жидкость направляют  в лабораторию для исследования  микрофлоры и клеточного состава.  В случае необходимости определения  локализации и размеров плевральной  фистулы проводят торакоскопию.

Дифференциальную диагностику до рентгенологического исследования проводят с инфарктом миокарда, плевритом, пневмонией, прободной язвой желудка, миозитом, межреберной невралгией. Рентгенологически иногда бывает трудно отличить спонтанный пневмоторакс от гигантской воздушной кисты или туберкулезной каверны, реже от диафрагмальной грыжи.

 

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе требуется относительно редко. Острую боль в грудной клетке снимают введением обезболивающих средств (2—3 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона подкожно, 1—2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). При нарастающей одышке и падении АД (например, при клапанном пневмотораксе, пневмотораксе, сопровождающемся внутриплевральным кровотечением), показана срочная плевральная пункция и аспирация воздуха. Иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии, фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют в плевральной полости во время транспортировки больного в хирургическое отделение стационара. Для уменьшения гипоксии назначают ингаляции кислорода.

В стационаре после уточнения вида спонтанного пневмоторакса (закрытый, открытый, клапанный) избирают дальнейшую лечебную тактику.

При закрытом спонтанном пневмотораксе с коллапсом легкого небольшой степени ограничиваются симптоматической терапией и рентгенологическим контролем через 3—4 дня. Замедленное расправление коллабированного легкого является показанием к плевральной пункции с аспирацией воздуха. В случае невозможности расправить легкое плевральную полость пунктируют троакаром и осуществляют постоянную аспирацию ее содержимого через дренаж с помощью аспирационного аппарата Лавриновича, устройства для активного дренирования ран однократного применения или электроотсоса (рис. 4) в течение 1—2 сут.; иногда используют клапанный дренаж по Бюлау.

При клапанном или открытом пневмотораксе показано дренирование плевральной полости тонким катетером с постоянной аспирацией воздуха.

При небольших дефектах висцеральной плевры (диаметром до 1,5 мм) успешно герметизировать плевральную  полость позволяет диатермическая или лазерная коагуляция, либо склеивание фибриновым клеем. Большие дефекты висцеральной плевры могут закрыться после введения дренажа с разрежением 15—20 см вод. ст. в течение 2—5 сут. Дренаж из плевральной полости удаляют через 1—2 сут. после полного расправления легкого.