Пневмоторакс. Понятие. Виды. Первая помощь

Для предупреждения рецидива спонтанного пневмоторакса в плевральную полость инсуффлируют тальк или порошок тетрациклина с целью ее облитерации (плевродез).

Если перечисленные  мероприятия не эффективны, показана операция — торакотомия с ушиванием дефекта легкого, резекция сегмента или доли легкого, плеврэктомия с декортикацией легкого. При осложненном и рецидивирующем пневмотораксе операции проводят без предварительного дренирования плевральной полости. У больных с распространенными изменениями в легких и сниженными функциональными резервами дыхания показано длительное дренирование плевральной полости в сочетании с эндоскопической окклюзией бронхоплеврального соустья поролоновой губкой или коллагеновой массой.

Прогноз при своевременной диагностике, отсутствии осложнений и рациональном лечении в большинстве случаев благоприятный. Прогноз серьезный при спонтанном пневмотораксе, осложненном эмпиемой плевры. Летальные исходы наблюдаются в случае несвоевременной диагностики двустороннего пневмоторакса или при поражении легких, не позволяющем использовать современные методы лечения.

 

Травматический  пневмоторакс.

Возникает чаще вследствие открытого проникающего ранения грудной клетки или тупой травмы груди с разрывом легкого. Причинами его могут быть также осложнения различных врачебных манипуляций (плевральной пункции, бронхо- и эзофагоскопии с биопсией патологически измененной ткани или удалением инородного тела, катетеризации подключичной вены и др.), операции, сопровождающиеся вскрытием грудной клетки (операционный пневмоторакс).

При травматическом пневмотораксе легкое спадается (как и при спонтанном пневмотораксе) в связи с повреждением тканей в плевральной полости. Наряду с небольшим количеством серозного экссудата появляется кровь, а при повреждении грудного протока — лимфа. Если пневмоторакс длительно не рассасывается, на поверхности плевры откладывается фибрин, серозно-геморрагическая жидкость превращается в гнойную.

Клинические проявления травматического пневмоторакса такие же, как при спонтанном пневмотораксе.

Открытый травматический пневмоторакс сопровождается серьезными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что обусловлено не только коллапсом легкого, но и флотированием средостения на вдохе и выдохе. Состояние больного крайне тяжелое, выражены одышка и цианоз, пульс учащен. АД снижено, число дыханий более 40 в 1 мин. Из раны грудной клетки на выдохе и при кашле выделяется кровь с пузырьками воздуха.

Закрытый травматический пневмоторакс возникает при небольших размерах раневого канала в грудной клетке и легком и быстрой обтурации его сгустками крови. Выраженность симптомов дыхательной недостаточности различна в зависимости от степени коллапса легкого.

Клапанный травматический пневмоторакс формируется при небольшом полуприкрытом мягкими тканями дефекте грудной стенки или при закрытой травме груди с повреждением легкого. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения и частичному сдавлению здорового легкого. Клиническая картина характеризуется резко нарастающим удушьем, цианозом, тахикардией. Иногда при клапанном и открытом травматическом пневмотораксе развивается шок. Гемодинамические расстройства в этом случае усугубляются смещением сердца и крупных сосудов средостения. При травматическом пневмотораксе возможно проникновение воздуха в подкожную клетчатку груди, шеи, лица и живота.

Рентгенологические признаки травматического пневмоторакса такие же, как при спонтанном: полный или частичный коллапс легкого, наличие воздуха и жидкости (кровь, лимфа) в плевральной полости, при значительном скоплении воздуха — резкое смещение тени средостения в здоровую сторону, прослойки воздуха в средостении и под кожей грудной стенки и шеи. На сохранность висцеральной плевры и легочной ткани указывает изменение положения и размеров коллабированного легкого на вдохе и выдохе. Однако окончательно судить о состоянии легочной ткани возможно только после полного расправления легкого. При подозрении на травму трахеи, крупных бронхов или пищевода показаны трахеобронхоскопия и контрастное рентгенологическое исследование пищевода.

Пострадавших с подозрением на травматический пневмоторакс срочно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Для устранения клинических симптомов пневмоторакс на догоспитальном этапе вводят морфин и другие анальгетики, препараты, возбуждающие дыхательный и сосудодвигательный центры (кофеин, кордиамин, сульфо-камфокаин). При открытом травматическом пневмотораксе с зияющей раной грудной стенки и клапанном травматическом пневмотораксе, открытым кнаружи (имеется дефект грудной стенки), срочно накладывают герметичную повязку с помощью липкого пластыря или клеенчатой прокладки. Если клапанный травматический пневмоторакс открыт кнутри (дефект грудной стенки отсутствует), необходима срочная плевральная пункция толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу или проведенный через нее тонкий катетер оставляют в плевральной полости в течение всего периода транспортировки больного в стационар.

В стационаре при закрытом пневмотораксе с незначительным количеством воздуха в плевральной полости ограничиваются динамическим наблюдением, при коллапсе легкого выполняют плевральную пункцию для аспирации воздуха.

При открытом травматическом пневмотораксе и клапанном травматическом пневмотораксе, открытом кнаружи, хирургическую обработку раны и герметизацию грудной клетки осуществляют путем послойного ушивания и пластики окружающими тканями. Расправление легкого при открытом и клапанном травматическом пневмотораксе (в т.ч. открытом кнутри клапанном пневмотораксе) достигается дренированием плевральной полости. В случае гемопневмоторакса один катетер вводят в верхнюю часть грудной клетки, чтобы обеспечить удаление воздуха, другой — в нижнюю для аспирации крови. При внутриплевральном кровотечении, повреждении трахеи, крупного бронха, пищевода и обширном дефекте легкого показана срочная торакотомия.

Для предотвращения эмпиемы плевры при травматическом пневмотораксе назначают антибиотики широкого спектра действия.

При операционном пневмотораксе в послеоперационном периоде проводится дренирование плевральной полости с целью полного расправления коллабированного легкого.

 

 

Искусственный пневмоторакс.

Это введение воздуха в плевральную полость с лечебной или диагностической целью. Широко распространенное ранее введение воздуха в плевральную полость для коллабирования пораженного легкого при деструктивных формах туберкулеза легких (коллапсотерапия) в настоящее время применяется редко. Воздух в плевральную полость вводят при выполнении торакоскопии, в отдельных случаях — перед рентгенологическим исследованием органов грудной клетки для дифференциальной диагностики легочных и внелегочных патологических процессов.

 

Особенности пневмоторакса  у детей.

У новорожденных (до 1—2% случаев) спонтанный пневмоторакс может развиться во время первых актов дыхания, когда вследствие неравномерного расправления легочной ткани повышается внутрибронхиальное давление.

У детей первых трех лет  жизни он часто осложняет стафилококковую  пневмонию.

В более старшем возрасте спонтанный пневмоторакс чаще связан с повышением внутрибронхиального давления при коклюше, бронхиальной астме, аспирации инородного тела. Причиной спонтанного пневмоторакса в детском возрасте может быть также разрыв врожденных воздушных кист.

 

Травматический пневмоторакс у детей возникает в тех же случаях, что и у взрослых, а также в результате повреждения трахеи при интубации или неадекватной вентиляции легких под наркозом.

Клинические проявления пневмоторакса у детей такие же, как у взрослых. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. У новорожденных при небольшом коллапсе легкого клинические симптомы пневмоторакса могут отсутствовать, иногда возникает кратковременная остановка дыхания, при обширном коллапсе легкого наблюдаются тахикардия, цианоз и судороги. При объективном исследовании пневмоторакса у новорожденного можно заподозрить по значительному смещению верхушечного сердечного толчка в здоровую сторону. Высококачественная рентгенограмма органов грудной клетки подтверждает диагноз только при обширном коллапсе легкого. Точный диагноз устанавливают с помощью трансиллюминации грудной клетки световым потоком высокой интенсивности.

Принципы лечения пневмоторакса у детей такие же, как у взрослых. При спонтанном пневмотораксе у новорожденных проводят симптоматическую терапию; если клинические симптомы пневмоторакса прогрессируют, показано постоянное дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха.

Показания к оперативному лечению пневмоторакса у детей возникают главным образом при травме бронхов, пищевода и пороках развития легких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложения.

 

 

 

 

Рис. 1. Рентгенограмма органов  грудной клетки при правостороннем пневмотораксе: правое легкое коллабировано (указано стрелкой), оставшуюся часть правой половины грудной клетки занимает просветление, лишенное легочного рисунка.

 

Рис. 2. Рентгенограмма органов  грудной клетки при тотальном (полном) левостороннем пневмотораксе: прозрачность левой половины грудной клетки повышена, легочный рисунок отсутствует, к средостению прилежит тень полностью коллабированного легкого (указана стрелкой).

 

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки при правостороннем гемопневмотораксе у больного раком легкого: правое легкое коллабировано (указано стрелкой), оставшуюся часть правой половины грудной полости занимает зона просветления без легочного рисунка (скопление воздуха) и затенение с горизонтальной верхней границей (кровь).

 

Рис. 4.1. Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе устройством для активного дренирования ран однократного применения.

 

 

Рис. 4.2). Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе электроотсосом.

Рис. 4.3). Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе аспирационным аппаратом Лавриновича — ОП-1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы.

 

1.Болезни органов дыхания,  под ред. Н.Р. Палеева. т. 2, с.399, М., 1989;

2. Вишневский А.А. и  Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975;

3. Лайт Р.У. Болезни  плевры, пер. с англ., с. 278, М., 1986;

4. Линденбратен Л.Д. и Наумов  Л.Б. Рентгенологические синдромы  и диагностика болезней легких. М., 1972;

5. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И.  и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1987.