Послеродовая контрацепция

ПОСЛЕРОДОВАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Регулирование рождаемости подразумевает использование  различных методов контрацепции. В последнее время ограничения, касающиеся применении контрацепции, значительно уменьшились. Такая тенденция наблюдается в связи с усовершенствованием технологии производства контрацептивов, началом подготовки специалистов по планированию семьи, а также с наметившимся позитивным изменением отношением населения к контрацепции. Достижения в деле внедрения контрацепции связаны с происходящей либерализацией в обществе, что дает возможность открыто обсуждать проблемы контрацепции и сексологии с освещением этих вопросов в средствах массовой информации.

Для женщин после  родов эффективная и безопасная контрацепция особенно актуальна. Прерываний беременности в ближайшие месяцы после родов оказывает крайне неблагоприятное влияние на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, являясь одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; пролонгирование беременности приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, рождению плода с признаками функциональной незрелости и гипотрофии, сопровождается повышенным риском самопроизвольного выкидыша и возрастанием частоты преждевременных родов. Во всем мире специалисты пришли к выводу, что проблема контрацепции у женщин после родов остается нерешенной. Согласно данным последних исследований, в нашей стране так считают до 98% акушеров-гинекологов. До 87% родильниц покидают стены роддомов, не получив информации о существовании эффективных, безопасных при применении в послеродовом периоде контрацептивов. Женщин беспокоит вероятность влияния контрацептивов на грудное вскармливание, на качество грудного молока, рост и развитие ребенка. Исследования демографов и работников здравоохранения свидетельствуют, что 78% пациенток не хотели бы иметь беременность в

последующие 2 года после  рождения ребенка. Эти женщины планировали  либо отсрочить следующую беременность как минимум на 2 года, либо совсем не хотели иметь детей. Понимая целесообразность использования контрацепции после родов, практикующие врачи, руководители здравоохранения, научные работники озабочены возможным влиянием контрацептивов на грудное вскармливание, качество грудного молока и здоровье новорожденного. Эти опасения правомерны и решить эту проблему можно только путем постоянного обмена информацией о новейших разработках в области контрацептивной технологии. Кроме того, необходимо обратить особое внимание на ряд принципиально важных аспектов организации служб планирования семьи для женщин после родов. Нужно помочь подобрать женщине надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановления ее здоровья и ухода за новорожденным при отсутствии отрицательного влияния на лактацию и развитие ребенка.

В послеродовом периоде в организме родильницы совершаются важные физиологические процессы, исчезают почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах, молочных железах. Значительные изменения в послеродовом периоде проявляются в половой системе. К 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3 - 4-ой неделе происходит закрытие наружного зева. Восстановление слизистой оболочки матки заканчивается на 6 - 7-ой неделе, а в области плацентарной площадки на 8-ой неделе после родов. Восстановление функции гипоталамо-гипофизарной системы, согласно некоторым данным, происходит уже через 3-4 недели после родов. Восстановление менструальной функции у кормящих грудью женщин происходит через 4-6 месяцев, у нелактирующих - через 1,5-3 месяца.

Работы английских ученых показали, что средний интервал между родами и восстановлением менструального цикла составляет 123 дня у

лактирующих и 57 дней у  некормящих грудью матерей. Путем определения  уровня прогестерона в слюне было обнаружено, что 35% случаев первый цикл бывает ановуляторным.

В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная  с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. Однако, лишь сравнительно недавно метод лактационной аменореи (МЛА) стал признанным методом послеродовой контрацепции. И раньше было известно о контрацептивных свойствах МЛА, но только в 1988 г. на международном совещании в Белладжио (Италия) были признаны и количественно оценены достоинства и условия применения МЛА в качестве эффективного контрацептивного метода. В заявлении этого совещания указано, что при аменорее после родов и грудном вскармливании женщина в 98% случаев остается бесплодной в течение 6 месяцев. К преимуществам МЛА относится то, что метод доступен всем без исключения кормящим женщинам, основан на преимуществах грудного вскармливания и, по существу, обходится бесплатно для женщин и программ по планированию. Последние клинические исследования подтвердили теоретически обоснованную высокую эффективность данного метода, а эпидемиологические обследования показали, что население приняло его. Однако, несмотря на это, ряд демографов и медработников продолжают обсуждать его ценность. Последние обзоры свидетельствуют о больших различиях в продолжительности грудного вскармливания, послеродовой аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различных контингентов женщин. Восстановление активности яичников зависит от времени, прошедшего с момента родов. К факторам, которые прежде всего определяют продолжительность аменореи и бесплодия, относятся длительность грудного вскармливания, частота и продолжительность кормления, сроки введения до-корма, характер питания матери, а также географические, социальные и культурные особенности. Имеются данные, что в целом в мире, особенно в развитых странах, отмечается тенденция к

уменьшению  вскармливания грудью. Урбанизация  и изменение образа жизни, включая работу женщины вне дома, изменили и режим питания ребенка, привели к уменьшению продолжительности грудного вскармливания и частоты ежедневных кормлений, а также более раннему введению докорма молоком и другой пищей. В Приморском крае России, например, в 1996-97 гг. показатель естественного вскармливания до 3-х месяцев составил 45,7-57,85%, а до 6 месяцев 26-35,12% соответственно. Программами планирования семьи предусмотрено применение различных методов контрацепции у женщин после родов: внугриматочные средства, послеродовая стерилизация, барьерные методы (презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы, особенно в сочетании со спермицидами -спермицидной пеной, пленками, кремами, желе), естественные (биологические) методы контрацепции. Однако универсального способа предохранения от беременности не существует. То, что подходит одной женщине или супружеской паре, не подойдет другим.

Послеродовая стерилизация в родильном доме является удобной  и достаточно недорогой операцией. В принятых Верховным Советом 22 июля 1993 года основах законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан говорится о том, что медицинская стерилизация, как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства, при соблюдении ряда условий может рассматриваться и как метод контрацепции. Существует позитивный опыт ряда стран (Англия, Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической стерилизации у мужчин и женщин как метода контрацепции. В США 50% операций стерилизации женщин проводится в послеродовом периоде. Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей.

С целью контрацепции могут быть использованы гестаген-содержащие препараты (мини-пили, имплантанты норплант, препараты для инъекций типа Депо-провера). В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети

следующие мини-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микродозы синтетических гестагенов без эстрогенного компоненета): микролют, содержащий d-норгестрел 0,03мг (фирма Shering, Германия); эксклютон, содержащий линэстренол 0,5 мг (фирма Organon, Голландия); континуин, содержащий этинодиол диацетат 0,5 мг (фирма G.Richter, Венгрия). В подавляющем большинстве исследований при применении чистых гестагенов не обнаружено их влияние на грудное вскармливание в отличие от комбинированных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию молока. Некоторые работы свидетельствуют, что гестагены способствуют усилению лактации, повышая секрецию пролактина.

В ряде исследований оценивается концентрация потребляемых плодом стероидов. Концентрация прогестинов в грудном молоке составляет примерно 10% от уровня в крови матери из-за их высокого сродства к протеин-связывающему глобулину в крови. Более высокие уровни в грудном молоке характерны для гестагенов с низкой протеинсвязывающей способностью - таких, например, как ДМПА (Депо-провера). Левоноргестрел и норэтистерон проникают из грудного молока в кровь ребенка в более высоких концентрациях: их уровень в плазме ребенка составляет примерно 40% от их содержания в молоке матери.

Эта вариабельность абсолютных концентраций прогестина зависит от времени назначения препарата, способа его введения (оральный или парентеральный), от индивидуальных особенностей организма женщины. Установлено, что ребенок потребляет около 1% материнской дозы на килограмм веса.

При сравнении  вскармливаемых грудью детей, матери которых получали чистый гестаген (левонор-гестрел 0,03 мг) и имплантанты (норплант), и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона в крови обеих групп. Очень мало работ, посвященных отдаленным результатам воздействия мини-пили на детей, но в ряде исследований по другим гормональным

контрацептивам  не обнаружено отрицательных эффектов. Так, дети матерей, приме нявших препарат для инъекций Депо-провера, наблюдались в Чили в течение 4,5 лет и в Таиланде до 17 лет. Ни в одном из этих исследований не было выявлено отрицательного воздействия на здоровье, рост и психическое развитие детей. При изучении норпланта, используемого с 4 - 6-ой недели после родов, также не выявлено неблагоприятного воздействия на здоровье ребенка и его развитие. Международные организации здравоохранения и планирования семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение гестагенов для кормящих грудью женщин с 6-ой недели после родов. Однако и в первые 6 недель после родов применение мини-пили, в целом, может быть оправдано ОУНО, 1993). Из негормональных обратимых методов особое место занимают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности. Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности: является обратимым, не обладает системным влиянием на организм женщины, не оказывает влияния на лактацию, не требует согласия мужа (партнера), удобен в применении, доступен, высоко эффективен. Формы внугриматочных средств (ВМС) самые разнообразные: «петля», «зонтик», кольцо, спираль, Т-образные. Для изготовления ВМС используют серебро, медь, пластмассу. Один из видов ВМС содержит левоноргестрел ("Мирена", - фирма «Shering», Германия). В настоящее время наиболее широко используемой ВМС в Европе и Северной Америке является Соррег-Т380А.

Частота наступления  беременности при правильном и последовательном применении медь/гестаген-содержащих ВМС колеблется от 0,1 до 1,5%, а при использовании инертных ВМС те же показатели достигают 2-4%. В случае наступления беременности при наличии в матке ВМС примерно 50-60% беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом, что в 2,5—5 раз выше, чем у женщин, не использующих ВМС. Внематочная   беременность   встречается   в   одном   случае   на   25—30

беременностей. Внутриматочные пртивозачаточные средства могут использоваться женщинами в течение более длительного периода, чем большинство других контрацептивов обратимого действия. Ряд исследований демонстрирует относительно большую (в 1,8—3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, применяющих ВМС. Однако, за исключением первых недель после введения ВМС, это представляет небольшой риск для тех женщин, которые состоят в стабильной половой связи и не имеют других партнеров. Введение ВМС не позднее, чем через 48 часов после родов, является достаточно безопасной процедурой, не повышающей риска инфицирования, перфорации или кровотечения. Основным недостатком внутриматочной контрацепции после родов является увеличение случаев экспульсии ВМС, так как в этот период матка резко сокращается, а шейка матки расширена. Коэффициент экспульсии оказывается ниже, если ВМС вводится в матку не позднее, чем через 10 минут после рождения последа, при этом лучше использовать медьсодержащее ВМС, чем инертное. Важно также, чтобы ВМС было помещено ближе к дну матки. Если же ВМС не было введено сразу после родов, рекомендуется подождать 6-8 недель, так как наибольшая частота экспульсии наблюдается в период от 1-2 дней до 6 недель после родов.

В случае, если установка медьсодержащего Т-образного  ВМС осуществляется не позднее 48 часов после родов опытным врачом, коэффициент экспульсии спирали в течение последующих 6 месяцев варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин.

Результаты обобщенных данных (1 800 случаев) введения ВМС сразу после родов показали, что кормление грудью не приводит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирующих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения, чем у некормящих; отмечается и более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей. В клинических исследованиях ВМС типа ТСи-380А, петли Липпса и MLCu-375 не было выявлено каких-либо

статистически значимых различий в показателях эффективности, случаев экспульсии ВМС или удаления средства из-за кровотечения или болевых  ощущений через 12 и 24 месяца после введения ВМС при сравнении групп кормящих и некормящих грудью женщин.