Причины, диагностика и лечение полицитемии у новорожденных детей

   71% и более  без симптомов полицитемии

  Определение венозного Ht сразу после операции и через 6 часов после нее

Частичная обменная трансфузия

   Факторы риска развития полицитемии не были оценены при рождении, однако в первые 24-48* часов были обнаружены клинические признаки полицитемии либо периферический гематокрит составил 65% и более полицитемии», оценить убыль массы тела ребенка, при необходимости (если убыль массы тела

более 10% и есть симптомы дегидратации) провести мероприятия, направленные на регидратацию.

** - в случае сочетания  полицитемии с другой патологией  перинатального периода (например, синдромом аспирации мекония, тяжелой церебральной ишемией, ранним неонатальным сепсисом и т.д.), когда основные симптомы и клинические проявления могут быть обусловлены не только и не столько полицитемией, частичную обменную трансфузию следует проводить при повышении уровня венозного гематокрита до 71% и более.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Единственный метод лечения истинной полицитемии - частичная обменная

Трансфузия.

Этапы подготовки и проведения операции:

1. Обязательно получение  от родителей информированного согласия на проведение частичной обменной трансфузии. В случае отсутствия возможности общения с родителями ребенка и оформления информированного согласия, показания к проведению операции определяются консилиумом (не менее 3-х врачей).

   Информировать родителей о цели проведения частичной обменной трансфузии

2. Манипуляцию выполняют  в палате/отделении реанимации  и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ОРИТН), в связи с чем, новорожденный должен быть переведен в ПИТН/ОРИТН. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Оборудование, которое  необходимо иметь при проведении частичной обменной трансфузии:

− источник лучистого тепла

− монитор для контроля ЧСС, АД, ЧД, сатурации

− набор инструментов и расходных материалов (одноразовых, стерильных) для

катетеризации пупочной вены

− одноразовый стерильный желудочный зонд соответствующего размера.

4. Для удаления содержимого  желудка ввести желудочный зонд  и оставить его с

целью декомпрессии, профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого.

5. Наладить (если до этого  не был обеспечен) мониторинг  ЧСС и сатурации.

6. Желаемый уровень достижения  венозного гематокрита - 50-60%.

7. Общий объем замещения  рассчитывается по формуле [20].

Объем замещения = ОЦК (80-90 мл____________/кг) Ч Мтела в кг Ч (Нt ребенка - Ht желаемый)

Ht ребенка

Клинический пример.

Ребенок В. с массой тела 2400 гр. Венозный гематокрит составляет 80%,

нуждается в частичной обменной трансфузии. Желаемый гематокрит - 60%.

Объем замещения = 90 мл/кг Ч 2,4 кг Ч (80 – 60) / 80 = 60 мл

8. В качестве основной  замещающей среды используется физиологический раствор в силу оптимального соотношения качества и эффективности.

9. Не применяются плазмозамещающие  растворы (в частности альбумин, свежезамороженная плазма). Они не превосходят по эффективности физиологический раствор. Применение коллоидов сопряжено с большей частотой развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

10. Порядок проведения  частичной обменной трансфузии:

− Установить пупочный катетер с присоединенным к нему заранее тройником с

соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его.

− Осуществлять медленное однократное выведение крови путем её забора из пупочного катетера в течение не менее чем 3-х минут.

− Сразу после забора крови вводится физиологический раствор не быстрее чем в

течение 3-х минут.

− Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения физиологического раствора) не должен превышать 5 мл/кг.

Принципы наблюдения ребенка после частичной обменной трансфузии в

стационаре и на амбулаторном этапе

1. Как правило, однократно  проведенной частичной обменной трансфузии достаточно.

2. Если нет сопутствующих  заболеваний и осложнений, требующих коррекции, то в дальнейшей инфузионной терапии после операции новорожденный не нуждается. В таком случае пупочный катетер можно удалить через 6 часов после частичной обменной трансфузии (с учетом необходимости в проведении повторного контроля венозного гематокрита через 6 часов после операции).

3. Если сохраняется потребность  в наличии центрального венозного доступа, пупочный катетер можно оставить.

4. Продолжить мониторинг  жизненно важных функций, клинического анализа крови, уровня билирубина, глюкозы, при необходимости электролитов.

5. Контроль венозного  гематокрита производить сразу после окончания операции и через 6 часов.

6. Начинать кормление  можно через несколько часов (2-3 часа) после операции (в зависимости от состояния новорожденного).

7. Выписка домой осуществляется  при условии удовлетворительного  состояния

ребенка и отсутствия сопутствующей патологии, требующей перегоспитализации на второй этап выхаживания.

8. Новорожденные, перенесшие  полицитемию, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе.

9. Пример формулировки  клинического диагноза: «Полицитемия новорожденного (Р61.1), частичная обменная трансфузия 12.10.2012».

 

ПРОГНОЗ

   Отдаленные последствия полицитемии в отношении нервно – психического развития остаются предметом дискуссии. Считается, что не сама полицитемия, а

также ее лечение оказывают влияние на отдаленный прогноз, а, главным образом, то состояние, которое было причиной ее развития (в первую очередь – перенесенная гипоксия). В ряде исследований показано, что дети, перенесшие полицитемию, находятся в группе риска по задержке психо-моторного развития и нарушениям речи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Карпова А.Л., Шмелева  А.А., Валяренко В.В., Кондакова Н.Н. и др. Анализ

эффективности использования локального Ярославского регионального протокола

по ведению полицитемии у новорожденных // Материалы I Международного

Конгресса по перинатальной медицине. – Москва., 2011.

2. Неонатология // Национальное  руководство. – Москва.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – 847 с.

3. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические

рекомендации. - М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

4. Ходов Д.А. Особенности  регуляции мозгового кровообращения  у доношенных

детей в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. – 1981. - №11. - С. 8-10.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. 3-е изд.: В 2 т. – М.: Медпресс-информ, 2004.