Применение обезболивающих препаратов при беременности

Применение обезболивающих препаратов при беременности

В организме будущих  родителей могут протекать хронические  заболевания годами, которые клинически себя не проявляют. В период беременности у женщины часто хронические  процессы переходят в острую форму, и заболевание прогрессирует, что может ухудшить самочувствие женщины и осложнить течение беременности. Также патология родителей может сказаться и на здоровье их будущего малыша, так как зубы у ребенка начинают закладываться и развиваться во время беременности. На 6 – 10 неделе формируются зачатки всех молочных зубов. С пятого месяца беременности начинается минерализация верхних и нижних зубов (этот процесс продолжается и после рождения ребенка). Особенно интенсивно процесс минерализации протекает с седьмого месяца беременности и до родов, что совпадает с минерализацией скелета плода. Формирование постоянных зубов начинается с пятого месяца беременности и продолжается до пятилетнего возраста ребенка. К моменту прорезывания зубов сформирована и минерализована только коронковая и незначительная часть корня зуба. Следовательно, перенесенные заболевания на различных этапах беременности могут сказаться на процессах развития зубочелюстной системы будущего ребенка. Поэтому необходимо еще до зачатия провести полное обследование будущих родителей, в том числе выявить и пролечить все стоматологические заболевания.

Оптимально для терапевтического лечения благоприятнее всего 2-й  триместр беременности, когда лечение  можно проводить в полном объеме. Но если заболевание тяжело протекает, то лечение необходимо проводить незамедлительно на любом сроке беременности, при этом следует избегать стрессовых ситуаций и проводить адекватное обезболивание.

Отмети что, все современные  антисептические препараты для  обработки слизистой, кариозных полостей и корневых каналов, а также препараты для пломбирования корневых каналов и кариозных полостей являются безопасными для беременной женщины. Учитывается только индивидуальная непереносимость каких-либо компонентов препаратов у пациентки. Само же стоматологическое оборудование является абсолютно безопасным.

Местные анестетики проникают  через плацентарный барьер. Проницаемость  плаценты возрастает до 32 – 35 недели и  еще более повышается при стрессовых ситуациях и гестозах. Длительность действия лекарственного средства у плода больше, чем у женщины, что связано с низкой скоростью их инактивации и выведения. Экскреция лекарственных средств происходит через плаценту, почки и кожу плода. Применение анестетиков во время беременности вызывает у новорожденных нарушение способности к адаптации. У беременных женщин лучше ограничивать применение анестетиков. При острой необходимости лучше применять анестетики без вазоконстрикторов — Scandonest 2 % или Septanest 4 %. При отсутствии этих препаратов может быть использован артикаин без Ultracain D или с адреналином 1:200000 (Ultracain DS), но только при исключении гипертонуса матки беременной женщины.

С какой периодичностью беременной женщине необходимо посещать врача-стоматолога?

• Первый раз — при  диагностике беременности. 
• До 20 недель — 1 раз в месяц.  
• От 20 до 32 недель — 2 раза в месяц.  
• После 32 недель — 3 раза в месяц. 
Кариес приобретает более активное течение с середины беременности, так как начинается минерализация зачатков зубов, и усиливается после 30 недель, когда идет интенсивная минерализация скелета плода.

С появлением нового оборудования и менее токсичных препаратов лечение беременных не представляет сложности. Но основной упор должен идти на профилактику развития стоматологических  заболеваний, раннее выявление болезни и ее своевременное лечение. Для этого необходимо качественное информирование пациентов еще на этапах планирования беременности.

Анестезия у детей

Проведение анестезии  у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка  значительно   меньше,   чем  у   взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы,   легко   ранимы,    все   манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.

Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.

Таким образом, представление  о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым  и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Новорожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Сердечно-сосудистая система  ребенка более стабильна, чем  дыхательная. Анестезиологу важно  знать, что маленький ребенок  очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику соответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ребенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.

Внутривенное введение в наркоз можно проводить и  пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 — 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10—20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40—60 с после начала введения анестетика — хирургическая стадия наркоза,

Спокойного усыпления  можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120—150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2—4 мин. Сон обычно наступает через 3 — 4 мин после введения препарата.

Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно — закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30—40 об. % кислорода и не более 1 — 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики — промедол в дозе 1 — 2 мг/кг.

Аппаратно-масочный способ  ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анестезии с применением мышечных релаксантов показан у детей приблизительно в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевральной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее расслабление мускулатуры и применение мышечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.

Мышечные релаксанты у детей  применяют для кратковременного и длительного расслабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.

Однократные дозы деполяризующих релаксантов — сукцинилхолина, листенона, миорелаксина — у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполяризующие релаксанты вводят в дозе 2— 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации — в дозе 1—2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько введений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирургической стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение дыхания.

Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 — 0,4 мг/кг. Такая доза вызывает апноэ на 10 — 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 — 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 — 2/3 от первоначальной.

Тубокурарин не вызывает брадикардии  и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его  действие блокируется прозерином. Несколько  недоверчивое отношение к применению этого препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, релаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 — 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в течение 5 — 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

НЛА показана у детей  с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 — 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 — 0,2 мл ребенку массой 7 — 9 кг. Ребенку массой 10—13 кг вводят 0,3 — 0,4 мл, 14 — 15 кг —0,5 —0,6 мл, 25 — 35 кг— 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 — 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 — 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксанты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введением фентанила в дозе 1/3 — 1/2первоначальной каждые 20 — 30 мин и после 1,5—2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1—0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.

Неингаляционный способ поддержания анестезии применяют нередко у старших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.

Внутривенный барбитуровый наркоз применяют для обезболивания при кратковременных поверхностных операциях и манипуляциях (репозиция костных отломков, эндоскопия и т. п.), продолжающихся не более 10—12 мин. В общей сложности не рекомендуется вводить детям барбитуратов больше, чем 15 — 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 — 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжается 3 — 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном наркозе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппарата.

Особенности проведения анестезии у новорожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным наркозом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания.   Ослабленных  больных  с  дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Новорожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных релаксантов. Важно в течение наркоза поддерживать нормальную температуру тела у ребенка.

Местная анестезия  у пожилых пациентов во время  стоматологических вмешательств

ИЗМЕНЕННАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА

В связи с ограничением выделительной функции таких  важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и  медикаментозных средств. Это может  привести к тому, что будут создаваться  более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества, и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови.

При выполнении местной  анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты: 
- изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте  
- влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний на действие местноанестезирующих растворов  
- взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами  
- влияние местных анестетиков на пожилых пациентов.  
 
Местные анестетики амидного типа (такие, как лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин) метаболизируются печенью и выводятся почками. Вследствие обусловленного возрастом ограничения функции печени и почек, при применении данных препаратов следует ожидать замедленного их выделения. С этой точки зрения лучше всего исследован лидокаин. В большинстве случаев выявлено снижение степени метаболизма и связанное с этим удлинение периода полураспада (с 100 до 120 минут) лидокаина у пожилых пациентов (рис.1). Это изменение следует учитывать только при повторной инъекции лидокаина. 
 
Местные анестетики эфирного ряда, такие, как прокаин (новокаин) и тетракаин (дикаин) метаболизируются с помощью неспецифических эстераз (эфирорасщепляющих ферментов). Так как активность эстераз не зависит от возраста, то при проведении местной анестезии у пожилых пациентов препаратами данного ряда не наблюдается удлиннения периода их полураспада. Изменение фармакокинетики данных средств у пожилых пациентов ограничивается снижением объема, в котором распределяется данное вещество. В целом их кинетические показатели у пожилых пациентов не претерпевают значительных изменений. 
 
Особое место занимает наиболее часто применяемый в стоматологии местный анестетик артикаин. Он относится к амидному ряду, но имеет одну эфирную группу. Так как расщепление эфирных связей происходит значительно быстрее, чем метаболизм в печени, более 90% артикаина расщепляется с помощью эстераз, период полураспада вещества не зависит от возраста, и он на 20 минут короче, чем у всех прочих местных анестетиков амидного типа (рис. 2).