Применение обезболивающих препаратов при беременности

ВОЗРАСТ И МЕСТНАЯ  АНЕСТЕЗИЯ

Для местных анестетиков  и их производных есть некоторые  ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно - заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы - сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз).

У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых  пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200000), у пожилых пациентов группы риска - до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1 :200000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 минут).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ  ПРЕПАРАТОВ

При применении местных  анестетиков в дозах, используемых в стоматологии, не наблюдается их на взаимодействия с другими лекарственными средствами. Однако возможно взаимодействие адреналина с различными медикаментами, а именно с теми, которые часто применяются пожилыми пациентами. Усиление действия катехоламинов может быть вызвано разными препаратами, особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов, получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналинсодержащие препараты из-за возможности брадикардии и падения артериального давления.

ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВОЗРАСТОМ  ИЗМЕНЕНИЕ ФАРМАКОДИНАМИКИ

Изменение фармакодинамики  лекарственных средств в большинстве  случаев вызвано вышеупомянутыми  фармакокинетическими факторами. Часто  встречаемые сопутствующие заболевания (такие, как ограничение функции печени и почек) у пожилых пациентов, изменяя фармакокинетику лекарств, способны оказывать влияние на их действие. Повышенная активность в пожилом возрасте выявлена лишь у некоторых препаратов (например, у гликозидов наперстянки, опиоидов). Повышение активности местных анестетиков у пожилых пациентов не наблюдается. 
В одном исследовании было выявлено, что независимо от анестетика (лидокаин, прилокаин, мепивакаин) анестезия у пожилых пациентов наступает несколько раньше и длится дольше (таблица 1). Это объясняется сниженным кровоснабжением и медленным оттоком местного анестетика с места инъекции. Каких-либо рекомендаций по дозировке в данном случае нет. 
Таблица 1. Продолжительность анестезии у 32-летних и 65-летних пациентов (n=20). Различия среди молодых и пожилых пациентов статистически незначимы.

 
ВЫВОД

Несмотря на то, что  у здоровых пожилых пациентов  не обнаруживаются какие-либо изменения  фармакокинетического и фаракодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.

Поэтому следует оценивать  риск применения у пожилых пациентов  местных анестетиков с добавками  катехоламинов и при необходимости  поговорить с лечащим врачом.

У пожилых пациентов  с сердечной недостаточностью местные  анестетики, например с лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью, или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200000.

Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным  ответом на местный анестетик  не следует проводить частые инъекции местного анестетика (> 3 - 5 раз) в течение 2 часов. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендации по применению местной анестезии  у пожилых пациентов.

Список литературы

1. Kroon L.A. Drug interactions with smoking. Am J Health Syst Pharm. 2007 Sep 15; 64 (18): 1917-2
2. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии: Учебник для вузов / Под ред. В.И. Петрова. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: ЗАО «Альянс – В», 2002.- 816 с
3. Рогова Н.В. Методические рекомендации и задания контрольной работы по курсу Клинической фармакологии: Учебно-методическое пособие для студентов Y курса фармацевтического факультета заочной формы обучения /Под ред. акад. РАМН, д-ра мед. наук, проф. В.И. Петрова. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2002. – 144 с.
4. Клиническая фармакология (Национальное руководство) -Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес, В.К. Лепахин, В.И. Петров - 2009
5. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 151-185.
6. Качественная клиническая практика 2011