Применение замковых креплений в ортопедической стоматологии

Строгое следование вышеприведенным  этапам составления плана лечения и детальный подход ко всем нюансам позволяют врачу завоевать доверие пациента еще до начала лечения.

Выбор замковых креплений.

Для грамотного выбора, соответствующего клинической ситуации замкового  крепления, необходимо учитывать следующие факторы:

• тип конструкции замкового крепления;
• функциональные возможности замкового крепления;
• механизм соединения матрицы и патрицы;
• наличие пространства, необходимого для постановки замкового крепления;
• стоимость.

 

 

 

 

1. Типы конструкции  замковых креплений

 

 Внутрикоронковые замковые крепления – матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твердых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба. Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях замковыми креплениями выбора являются внекоронковые замковые крепления.

Все внутрикоронковые замковые крепления являются жесткими, этим объясняется необходимость подключения  минимум еще одного рядом стоящего зуба к опорному.

В случае небольшой высоты опорных  зубов для обеспечения достаточной стабилизации протеза обязательно применение антиопрокидывателей и фрезерованных лигвальных накладок.

 

Внекоронковые замковые крепления – патрица внекоронковых замковых креплений выступает за контур коронки опорного зуба, она устанавливается путем сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъемного протеза. Преимуществами замковых креплений данного типа являются: сохранение нормальных размеров коронки опорного зуба, отсутствие необходимости массивного сошлифовывания твердых тканей, довольно легкий путь введения протезов.

Внекоронковые замковые крепления  могут быть жесткими, но большинство  из них – лабильные. Лабильные  внекоронковые замковые крепления  позволяют осуществлять различные  виды подвижности матрицы и патрицы, что приводит к перераспределению нагрузки между тканями протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Однако с целью предотвращения перегрузки опорных зубов желательно подключение рядом стоящих зубов к опорным зубам.

Недостатком внекоронковых замковых креплений является затрудненное поддержание гигиены полости рта в области установленных замковых креплений – необходимо инструктировать пациентов по пользованию зубными нитями и другими дополнительными средствами гигиены с целью предотвращения аккумуляции зубного налета и образования зубного камня.

Корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления

Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений  необходима специальная подготовка опорных корней. Матрица или патрица  может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой частью или отливаться вместе с репродукцией корневого штифта. Внутрикорневые замковые крепления типа Uni-Anchor или Direct O-Ring цементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта. Матрица внутрикорневых замковых креплений типа  Swiss Logic и Zest устанавливается в пределах созданного в опорном корне пространства. При изготовлении  протезов типа «overdentures» на имплантах используются фабрично изготовленные накручивающиеся головки с пуговчатыми креплениями.

Пуговчатые замковые крепления  позволяют обеспечивать хороший  уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом.

Балочные  замковые  крепления

Балочные замковые крепления  располагаются над беззубыми  участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни  и импланты. Съемные мостовидные  протезы,  частичные съемные протезы  или протезы типа «overdentures» покрывают  балку и через матрицу соединяются с ее ретенционными элементами.

Основным преимуществом  замковых креплений балочного типа является возможность объединения  «проблемных» опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и  последующего исключения опор из нее  без существенной переделки протеза.

При конструировании  съемных протезов с фиксацией  на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой  оболочки беззубого альвеолярного  отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта.

2. Функциональные  возможности замкового крепления

 

Для грамотного конструирования  протезов с фиксацией на замковых креплениях существенно понимать разницу  между замковыми креплениями  жесткого и лабильного типа. В замковых креплениях жесткого типа нагрузка передается на периодонт опорных зубов, а в замковых креплениях лабильного типа нагрузка перераспределяется между слизистой оболочкой протезного ложа и периодонтом опорных зубов.

Замковые крепления  жесткого типа подразделяются на два  подкласса – свободные и блокируемые.

Замковые крепления лабильного типа подразделяются на пять подклассов в зависимости от степени свободы сочленения матрицы и патрицы. Чем выше подкласс, тем меньше непосредственная нагрузка на периодонт опорного зуба или имплант.

Классификация:

Жесткие ЗК

Класс 1а –  со свободной фиксацией.

Класс 1б –  с блокируемой фиксацией.

Лабильные ЗК

Класс 2 – обеспечивают вертикальные движения матрицы и  патрицы.

Класс 3 – обеспечивают петлеобразные движения матрицы  и патрицы.

Класс 4 – обеспечивают вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы.

Класс 5 – обеспечивают вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы.

Класс 6 – универсальные, обеспечивают полную свободу движений матрицы и патрицы.

 

Класс 1а – жесткие замковые крепления, обеспечивающие свободное разъединение матрицы и патрицы. Пример – SCORE PD/BR, Beyler, PDC, MGS и др.

Класс 1б – жесткие замковые крепления, в которых разъединение матрицы и патрицы блокируется при помощи винтов, штифтов или других механических приспособлений. Пример SCORE-UP, Pin Des Varets, Screw-Bloc и др.

Класс 2 – лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные движения матрицы и патрицы. Пример – TSE, Swiss Hinge и др.

Класс 3 – лабильные замковые крепления, обеспечивающие петлеобразные движения матрицы и патрицы. Пример – MiniDalbo, Swiss Mini и др.

Класс 4 – лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и петлеобразные движения матрицы и патрицы. Пример – Dalbo, Ultra-M и др.

Класс 5 – лабильные замковые крепления, обеспечивающие вертикальные и ротационные движения матрицы и патрицы. Пример – Swiss Anchor, ASC52 и др.

Класс 6 – универсальные лабильные замковые крепления, обеспечивающие полную свободу движений матрицы и патрицы. Пример – ORS, Swiss Logic и др.

 

3. Механизм  соединения матрицы и патрицы

Для соединения составных частей (матрицы и патрицы) замковых креплений используются следующие способы:

Фрикционная ретенция частей ЗК – сила трения конгруэнтных поверхностей частей ЗК – используется во внутри- и внекоронковых ЗК скользящего типа: Beyeler attachment.

Механическая ретенция частей ЗК – используется в пуговчатых ЗК, ЗК для протезов типа «overdentures», в суставных сочленениях: Hannes Anchor attachment.

Магнитная фиксация частей ЗК – используется в ЗК при протезировании на имплантах.

Резьбовое (винтовое) крепление частей ЗК – используется в ЗК при протезировании на имплантах и во внутрикорневых ЗК.

Сочетанная  ретенция частей ЗК – в некоторых ЗК сочетаются фрикционные и механические механизмы сочленения частей ЗК: Score-PD attachment.

 

4. Наличие пространства, необходимого для постановки замкового крепления

 

При определении необходимого для постановки соответствующего замкового  крепления пространства нужно учитывать  следующие линейные размеры:

• высоту (вертикальный размер);
• ширину (букко-лингвальные или лабиально-лингвальные размеры);
• глубину (мезио-дисальные или дисто-мезиальные размеры).

Высота

Вертикальным размером является расстояние от гребня беззубого  альвеолярного отростка до окклюзионной плоскости. При постановке замковых креплений необходимо использовать максимально доступную высоту и устанавливать замковые крепления как можно ближе к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Замковые крепления необходимой высоты можно подобрать, используя универсальную формулу [(вертикальный размер) – 1,5 мм] для протезов металлоакриловыми и металлокерамическими переходными зубами и [(вертикальный размер) – 0,5 мм] для протезов с литой окклюзионной поверхностью переходных зубов.

При недостатке высоты существует возможность постановки вне- и внутрикоронковых ЗК на консольный зуб, так как в области беззубого альвеолярного отростка высота обычно на порядок больше вследствие процесса атрофии костной ткани.

Ширина

Букко-лингвальные и  лабиально-лингвальные размеры необходимо учитывать особенно при конструировании  частичных съемных протезов. Желательно провести постановку искусственных зубов еще до изготовления каркаса съемного протеза, чтобы точно подобрать замковые крепления, соответствующие размерам используемых искусственных зубов.

Глубина

Мезио-дистальные и дисто-мезиальные размеры особенно важны при использовании внутрикоронковых замковых креплений, так как при обработке опорных зубов необходимо создать достаточно места для размещения матрицы. Желательно выбирать максимально возможный в данном случае размер матрицы. Определить корректный размер матрицы позволяет предварительная препаровка опорных зубов на диагностической модели.

 

5. Стоимость

Имеются существенные различия в стоимости как самих замковых креплений, так и в стоимости  технических процедур, необходимых  для их установки.

Высокая стоимость прецизионных замковых креплений обусловливается  сложностью их изготовления, высокой  стоимостью используемых сплавов. При  изготовлении прецизионных замковых креплений  используются токарные и фрезеровальные станки с компьютерным управлением и контролем.

Сравнительная дешевизна  полупрецизионных замковых креплений  обусловлена простотой их изготовления и недорогими материалами – литьевое прессование из беззольного пластика. Полупрецизионные замковые крепления  могут быть отлиты из любых имеющихся в зуботехнической лаборатории сплавов.

Роль фрезеровки в  изготовлении протезов с фиксацией  на ЗК

Под термином «фрезеровка» в данном контексте понимается механическая обработка восковой репродукции  и готового каркаса протеза с  целью создания поверхностей с точно контролируемыми углами наклона. Фрезеровка производится с помощью параллелофреза, который представляет собой модифицированный параллелометр.

Классически существуют 5 типов фрезерованных конструкций, используемых в съемном протезировании:

1 тип – кольцевые кламмера;

2 тип – лингвальные накладки;

3 тип -  модифицированные лингвальные накладки;

4 тип – внутрикоронковые фрезерованные ЗК;

5 тип – фрезерованные первичные элементы телескопических конструкций -  имеет 3 варианта:

5.1 – параллельные (0° угол схождения);

5.2 – с углами схождения от 2° до 6°;

5.3 – с комбинированными углами схождения.

В подавляющем большинстве  случаев при изготовлении комбинированных  съемно-несъемных конструкций с  использованием замковых креплений  применение фрезерованных лингвальных накладок является обязательным.

Как правило, под них  на лингвальных поверхностях опорных  коронок фрезеруются широкие  поверхности с 0° наклона, в этом случае обеспечиваемая стабилизация и  фиксация максимальна, так как достигается  наибольшее противодействие эффекту «кручения-вращения». Лингвальные накладки являются непосредственным продолжением небной/язычной дуги съемного протеза, передавая через нее жевательную нагрузку на противоположную сторону челюсти.

Добавление в структуру  фрезеруемой поверхности ложа под стабилизатор (ABU – antibracihg unit) позволяет наиболее рационально перераспределить жевательное давление между опорными зубами со слизистой оболочкой протезного ложа и снизить действие эффекта «рычага». Стабилизатор может быть индивидуально фрезеруемым или изготовленным из фабричных заготовок (матрицы для скользящих ЗК и балочных ЗК, ЗК типа Plasta или Ceccato) и располагается напротив замкового крепления в области межзубного промежутка, занимая 2/3 глубины фрезерованной поверхности.

Для внутрикоронковых ЗК:

S – стабилизатор;

H – ложе стабилизатора;

U – лингвальная накладка;

G – матрица замкового крепления;

M – бороздка, облегчающая снятие протеза пациентом.

Таким образом, стабилизатор и замковое крепление, объединенные лингвальной накладкой, представляют собой единый функциональный комплекс, отвечающий за фиксацию и стабилизацию протеза и перераспределения жевательного давления.

Фрезерованные лингвальные накладки обеспечивают больший комфорт и  являются более гигиеничными по сравнению  с классическими кламмерами, так как они не выступают за контур коронки опорных зубов и тем самым не способствуют скоплению остатков пищи. Кроме того, наличие стабилизаторов и лингвальных накладок облегчает наложение съемного протеза.

Частные случаи применения замковых креплений.

Применение замковых креплений в несъемном протезировании

В несъемном протезировании ЗК могут применяться при изготовлении следующих конструкций: