Пролежни: причины, профилактика, лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

ТЕМА: ПРОЛЕЖНИ: ПРИЧИНЫ, ПРОФИЛАКТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка

2 курса лечебного факультета

 

 

Преподаватель – 

 

 

Витебск, 2013

 

 

 

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

I.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛЕЖНЕЙ

II.ПРИЧИНЫ ПРОЛЕЖНЕЙ

III.ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

IV.ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Кожа является одним из важнейших органов, обеспечивающих целостность человеческого тела, постоянство внутренней среды организма, защиту от химических, физических и  биологических факторов.

Кожа состоит из эпидермиса, поверхностные слои отмерших клеток которого образуют роговой защитный слой, и собственно кожи (дермы), в которой находятся кровеносные сосуды, сальные и потовые железы, нервные окончания. Важно отметить, что через кожу поступает кислород (до 0,1 % всего газообмена организма) идущий в основном на снабжение клеток эпидермиса.

Для нормального функционирования кожи необходимо соблюдение некоторых  условий: она должна быть чистой (загрязнение  ухудшает газообмен); эластичной, что  достигается благодаря смазыванию кожи жиром из сальных желез; получать достаточное питание через кровеносные  сосуды. Обмен веществ в коже очень  интенсивный, что требует постоянного  интенсивного кровотока.

При многих болезнях возникают  условия, приводящие к повреждению  кожи по типу пролежней.

Пролежни (decubitus – лат.) – это участки повреждения кожных покровов дистрофического или язвенно-некротического характера, образующиеся в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.

Наиболее часто пролежни образуются в области ягодиц, крестца, седалищных бугров, пяток, голеней при  положении больного на спине.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛЕЖНЕЙ

Первый признак развития пролежней - бледность участков кожи с последующим их покраснением, отёчностью и отслаиванием эпидермиса. Затем  появляются пузыри и некроз кожи. В  тяжёлых случаях омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но также надкостница  и поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти больного.

В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают  три стадии:

1 стадия (циркуляторных расстройств)- характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких границ; ткани приобретают отёчный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном развитии пролежней процесс ещё обратим: устранение сдавливания тканей обычно приводит к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне) в конце 1 стадии на коже появляются пузырьки, которые сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций.

2 стадия (некротических  изменений и нагноения) – характеризуется развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно развивается воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.

3 стадия (заживления) - характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций рубцеванием и частичной или полной эпителизацией дефекта. Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

На 1 стадии больные редко  жалуются на сильные боли, чаще они  отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с  повреждением спинного мозга эритема  может возникнуть за несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца  уже появляются небольшие участки  некроза. При эндогенных смешанных  пролежнях переход патологического  процесса во 2 стадию происходит значительно  медленнее.

В тех случаях, когда пролежень  развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно  не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвер- гается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.

При развитии пролежня по типу влажного некроза омертвевшие ткани  приобретают отёчный вид, из- под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены.

Процесс распада и нагноения  распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые  нередко обнажаются в области  пролежней. Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки - подъёмом температуры до 39-400С, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.

Пролежни могут осложняться  флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом  и др. Наиболее типичным осложнением  для резко ослабленных больных  является развитие сепсиса. При уходе  за пациентом, у которого имеется  тенденция к образованию пролежней, необходимо сделать всё возможное, чтобы избежать их появления. Принимая необходимые меры, опасность можно значительно уменьшить.

II.ПРИЧИНЫ ПРОЛЕЖНЕЙ

Основными причинами образования пролежней являются блокирование кровообращения и недостаток движения больного. Кровоток, в основном, блокируется тяжестью тела в области костных выступов, которые сдавливают и прижимают мягкие ткани к поверхности кровати или кресла, тем самым перекрывая кровеносные сосуды.

Иногда мягкие ткани сдавливаются, когда тело больного упирается в  санитарное или медицинское оборудование. Неудачно расположенные повязки, шины, катетеры, подкладные судна могут  способствовать образованию пролежней. Практически любой твердый предмет, давящий на кожу, может быть опасным, если пациент не может нормально  двигаться. Такие вещи, как пуговицы, узлы на одежде, булавки и прочие мелкие предметы, в постели могут, попав под тело пациента, создавать  области сильного давления, где движение крови перекрывается.

Давление, а также силы сдвига являются важнейшими причинами  того, что кровообращение блокируется, и в результате этого образуются пролежни. Поврежденная кожа и мягкие ткани более, чем здоровые, подвержены опасности возникновения пролежней при нарушении нормального кровообращения. К повреждению кожи могут приводить многие причины.

Когда внешние слои кожи оцарапаны или потерты, возникает  ссадина. Обычно это явление сопровождается зудом и почесыванием. Больные, у  которых кожа по каким-либо причинам зудит, могут и расчесать ее. Иногда ссадина так мала, что ее еле видно, но она может быть опасной, так как поверхность кожи уже повреждена. Все вы видели, что бывает с коленками у детей, когда они падают. То же происходит с пациентом в постели, когда он упирается локтями и пятками в поверхность постели, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простыню так, что получается как бы "ожог" от трения. Это также случается, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом кожа натирается о простыню. Если простыня из грубого полотна и накрахмалена, то вероятность получения "ожога" от трения еще больше.

Те же движения, которые  бывают причиной "ожога" от трения, могут создавать силы сдвига, способные  повредить мягкие ткани под кожей, если натяжение будет таким сильным, что разорвет ткани.

Обыкновенный лейкопластырь  может быть опасен для кожи пациентов. При неровном наложении пластырь будет растягивать или сжимать  кожу, образуя складки. При удалении пластыря с поверхности кожи отрывается верхний слой кожи, что делает ее тонкой и легко повреждаемой. Кожа некоторых пациентов обладает повышенной чувствительностью к пластырю и, таким образом, может подвергаться аллергической реакции.

Слишком сухая кожа может  шелушиться, облезать или трескаться с нарушением целостности внутренних слоев. Сквозь трещины могут проникать  бактерии и размножаться на поверхности  кожи и внутри тканей.

Слишком влажная кожа также  имеет меньшую сопротивляемость к повреждению. Кожа, находящаяся  во влажном состоянии слишком  долго, опухает, становится мягкой и  легко травмируется от почесывания  или трения. Пациенты, которые не могут контролировать деятельность мочевого пузыря или кишечника, нуждаются  в дополнительном сестринском уходе. Важно не допускать длительного  намокания кожи, обеспечивая смену  чистого постельного белья. Обильное потовыделение в жаркую погоду или при повышенной температуре тела тоже является проблемой, требующей разрешения. Выделения из открытых ран, иногда из самих пролежней, могут размягчать и вызывать воспаление окружающей кожи.

Инфицирование кожи и мягких тканей ведет к их повреждению  и затрагивает глубжележащие  ткани. Особенно подвержена инфицированию  грязная, слишком сухая или чрезмерно  влажная кожа.

Медицинские препараты, наносимые  на кожу, нередко могут вызывать повреждения кожи. Одни из них, будучи сильными химикатами, непосредственно  причиняют вред коже; другие - вызывают аллергическую реакцию. Даже мыло, используемое для мытья тела, может служить  причиной раздражения и воспаления кожи, если оно слишком шероховатое  или не полностью смывается.

Плохое питание наносит  вред здоровью любого человека. Если пациент  получает недостаточное количество воды, белков и других необходимых  элементов, включая определенные витамины и минералы, то его ткани не смогут сопротивляться возникновению повреждений и восстанавливаться после них.

III.ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

В основе профилактики пролежней  лежат:

• ранняя оценка риска,

• сокращение времени сдавливания  тканей,

• уменьшение поверхностного давления и

• комплексное лечение.

Ранняя оценка риска

Пролежневая язва может развиться  в течение трех -четырех часов, если внезапно (в большинстве случаев ночью) возникают соответствующие факторы риска (табл. 1).Решающий момент для начала профилактических мероприятий не должен быть упущен, а сама профилактика ни в коем случае не должна начинаться лишь после того, как уже возникнет покраснение на типичных для пролежней местах. Поэтому специальный медицинский персонал должен регулярно, по нескольку раз в день осматривать пациентов на наличие факторов риска. Наиболее частыми, внезапно возникающими по ночам факторами риска являются высокая температура, цереброваскулярный инсульт с параличом, помутнение сознания вплоть до комы любого происхождения (церебральная, медикаментозная, в связи с недостаточностью системы кровообращения, метаболическая), падение на пол, когда пребывание на твердом полу обнаруживается не сразу. Для раннего распознавания дополнительных факторов риска следует учесть перечень факторов, представленных в табл. 1, или применить оценочную шкалу по типу Нортона (табл. 2).

Сокращение времени  сдавливания тканей

Целью профилактики является улучшение мобильности, чтобы патологический, обусловленный заболеванием низкий показатель крестцовой подвижности нормализовать путем проведения медицинских мероприятий(например, лечением обездвиживающих болезней) и(или) путем сокращения времени сдавливания перекладыванием пациента с одного положения на другое так часто, как это необходимо. Положения, которые можно придать пациенту, зависят от локализации пролежня. При этом положение на правом или левом боку под углом 30° относится к положению с минимальной степенью риска, которое можно использовать при любой локализации язвы. Для достижения физиологического показателя крестцовой мобильности у абсолютно неподвижных пациентов им необходимо обеспечить в ночное время 4 смены положения в час. Следовательно, таких пациентов нужно перекладывать каждые 15 минут, что хотя и высокоэффективно (более 98% надежности), но, пожалуй, едва реализуемо. И все же краткосрочное применение такого варианта в качестве временной меры следует проверить там, где на протяжении определенного периода существует высокая степень опасности пролежней, например, у сильно истощенных, кахектических пациентов с пневмонией на фоне высокой температуры и множественными сопутствующими патологическими симптомами. Здесь стоит вопрос о необходимости проведения быстрых и гибких мероприятий. После адекватного лечения можно вновь перейти на стандартную профилактику. В качестве действенной стандартной профилактики реальную альтернативу представляет перекладывание пациента каждые 2 часа, что гарантирует высокую эффективность – более 90%. Данный профилактический метод применим везде (!) и сразу, в том числе на нормальном госпитальном матрасе и без специальных вспомогательных приспособлений. Если используется специальный мягкий матрас, для стандартной профилактики достаточно одного перекладывания за 4–6 часов. Частота перекладывания зависит от состояния кожи при ежедневном утреннем уходе. Если участок кожи покраснел, перекладывать пациента следует так часто, пока не перестанет появляться гиперемия. При дефиците обслуживающего персонала, при пребывании пациентов в домашних условиях, у пациентовс болезненными костными метастазами и для сохранения ночного покоя пациентов сегодня применяются современные антипролежневые матрасы. Такие матрасы(например, по типу автоматических матрасов от компании «Turnsoft») перекладывают пациентов из одного положения в другое автоматически, но при этом бережно и медленно. Пациент при автоматическом движении антипролежневого матраса не чувствует практически ничего, у него не возникает болей и не прерывается сон

Уменьшение поверхностного давления