Пролежни: причины, профилактика, лечение

В данном случае целью профилактики является уменьшение силы поверхностного давления во всех пяти классических зонах локализации пролежней до значений менее 25 мм. рт. ст. с помощью мягких антипролежневых матрасов. При этом различают типичные статические антипролежневые матрасы для стандартной профилактики и специальные высокоэффективные динамические матрасы. Путем измерения чрескожного напряжения кислорода (tcPO2) можно доказать эффективность этой системы Если здоровый пробанд ложится на спину на твердый госпитальный матрас, tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела падает до 0 кПа. Если вместо этого используется специальный мягкий матрас, который понижает поверхностное давление до показателей, составляющих менее 25 мм. рт. ст., tcPO2 в кожных покровах крестцового отдела остается в пределах нормы у 95% молодых здоровых пробандов и более чем у 85%пожилых пациентов. Если при частом перекладывании, каждые два часа, и впредь появляются покраснения на участках кожи, например, у пациентов с очень высоким риском возникновения пролежней, у кахектических больных с костными метастазами или множественными сопутствующими патологическими симптомами и многочисленными факторами риска, статической системы недостаточно. Здесь необходим переход на динамическую антипролежневую систему. Такая система, функционирующая, например, по принципу «снижения воздушного сопротивления»,уменьшает поверхностное давление до уровня ниже 25 мм. рт. ст. и поэтому является очень эффективной. Эти дорогостоящие специальные матрасы часто используются в тяжелых ситуациях, например, у пациентов с крупными или множественными, очень болезненными пролежневыми язвами или для укладывания пациентов, перенесших пластическую операцию.

IV. ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

Помимо раннего выявления  риска формирования  пролежней  и своевременного начала профилактических мероприятий, решающее значение для  действенной профилактики пролежней  имеет точная диагностика заболеваний  при мультиморбидном фоне и их лечение. Особенно это относится к лечению депрессий, одиночеству, инфекциям и нарушению питания, а также к улучшению общего состояния пациентов. Для дополнительных мероприятий по устранению факторов риска характерно уменьшение опасности появления пролежней.

Системное лечение пролежней согласно  концепции Баслера

Пролежневые язвы демонстрируют  типичную клиническую картину нарушенной регенерации раны (плохое заживление раны), при котором в области  поврежденных тканей в большинстве  случаев отмечается значительное патологическое изменение обмена веществ. Поэтому  первостепенной целью каждого лечения  язвы является восстановление физиологических  условий в ране, поскольку регенерация  в рамках заживления раны может протекать в хронологически правильной последовательности лишь тогда, когда в раневой поверхности (как можно большей площади) имеют место нормальные физиологические процессы. По Цедерфельду (1980), заживление раны при этом не ускоряется сверх нормы. Если раны или язвы заживают плохо или не заживают вообще, возможно, это связано с наличием замедляющих затягивание раны факторов, а не с недостаточностью ранозаживляющих медикаментов. Отсюда целесообразно проводить регулярный поиск местных и общих патологических факторов. Излечение пролежня часто затягивается на многие месяцы и у пожилых людей представляет особую проблему, которая нередко остается нерешенной. Не в последнюю очередь это может быть связано с тем, что тяжело осуществлять комплексное лечение пролежней и хронических ран простым и стандартным терапевтическим планированием. Напротив, медицина и общий уход за больным требуют для каждого пациента индивидуального подхода, при котором особенности течения болезни и условия жизни принимаются во внимание как можно детальнее. При этом может оказаться полезным ориентирование на подтвержденные примерами терапевтические принципы,  которые используются как контрольный лист. Пример терапевтических принципов, представленных гериатрической университетской клиникой кантонального госпиталя в Базеле, способствует проведению последовательных и организованных действий при лечении пролежней:

• полное устранение сдавливания,

• удаление омертвевших  тканей,

• лечение местных инфекций (а при необходимости остеомиелита и сепсиса),

• непрерывная гидратационная терапия раствором Рингера для лечения раны, диагностика и продолжительный мониторинг местных и общих патологических факторов, препятствующих заживлению раны, а также точная диагностика нарушений питания и последующая целенаправленная терапевтическая коррекция питания,

• изучение возможностей пластической хирургии и, по мере необходимости, осуществление пластических операций.

Обеспечить полное устранение сдавливания 

В соответствии с причиной, вызвавшей образование пролежня, наиболее важной мерой при проведении каждого лечения является полное устранение сдавливания с целью  улучшения, а точнее, восстановления кровообращения в тканях пораженного  кожного участка. Без этого заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия  будут бессмысленны. Достаточного снижения давления можно достичь благодаря  перекладыванию пациента каждые 2 часа на левый и правый бок под углом 30°, а также благодаря комбинированному применению статических и динамических вспомогательных средств для разгрузки сдавливаемого участка. При крупной пролежневой язве, для пациентов с многочисленными факторами риска и перенесших операцию, связанную с хирургическим вмешательством в области пролежня, применяются антипролежневые матрасы, работающие по принципу «снижения воздушного сопротивления», чтобы добиться высокоэффективной разгрузки сдавливаемого участка.

Тщательно удалить  омертвевшие ткани

 Некротические участки  всегда удаляются. Исключение  составляют некротические массы  в области пятки. Здесь они  удаляются только тогда, когда  исключена вышеупомянутая артериальная  эмболическая болезнь периферических  сосудов или успешно проведена  операция по реканализации. Некротические ткани следует вылущивать как можно раньше, так как под ними в толще раны может незаметно распространяться инфекция. Опасность пролежневого сепсиса или остеомиелита в таком случае быстро возрастает. К тому же некротические массы способствуют хронизации процесса. Из-за болезненности и возможных осложнений хирургическую очистку раны по возможности должен проводить врач-специалист с наличием опыта в области пластической хирургии.

Не пропустить местную инфекцию и сепсис

Локальная инфекция и околоязвенный бактериальный дерматит являются очень частыми осложнениями. Если они своевременно не обнаруживаются, может развиться чрескожный пролежневый сепсис или незаметно сформироваться остеомиелит. Местная инфекция обязательно начинается классическими симптомами: гиперемией и локальным повышением температуры на коже, кольцом окружающей язву, жгучими болями в основании язвы и вокруг раны, боль при надавливании и отек у края раны и вокруг нее. При системной патологии ожидается лихорадка, лейкоцитоз и повышение значений C-реактивного белка, причем эти симптомы у возрастных пациентов часто отсутствуют. Диагностике существенно помогает биопсия небольшого фрагмента тканей для исследования на бактериологическую культуру. Она дает возможность назначить целенаправленную антибиотикотерапию при вероятно начинающемся пролежневом сепсисе. Если инфекция ограничена локально, антибиотики применять не нужно. Точно так же сегодня отрицается необходимость применения локальных дезинфицирующих средств. Исследования показывают (Купер и соавт., 1991, Форземан и соавт., 1993, Линевевер и соавт., 1985), что дезинфицирующие средства больше вредят кератиноцитам, фибробластам и грануляционной ткани, нежели бактериям. К тому же дезинфицирующие средства разрушают важнейшие элементы грануляционной ткани, такие как цитокины, факторы роста, местные образующиеся защитные факторы, такие как иммуноглобулины (IgA), а также макрофаги, лейкоциты и лимфоциты. Напротив, непрерывная поддержка влажности раневой поверхности безвредными растворами, такими как раствор Рингера, сохраняет все эти чрезвычайно важные для заживления раны элементы. Кроме того, дезинфицирующие средства не достигают тех бактерий, которые вызывают инфекционный процесс в толще кожных тканей.

Постоянно увлажнять  рану

Раны затягиваются лучше  при использовании влажных повязок, чем при применении сухих (Винтер, 1962). Непрерывная гидратационная терапия имеет очень хороший раноочищающий эффект, сохраняет клетки иммунной системы, способствует формированию ранозаживляющего микроклимата и содействует образованию грануляционной ткани. Уменьшается засыхание раны, что сохраняет эпителиальные клетки и их способность к миграции по раневой поверхности. Также следует отметить и болеутоляющее действие. Задача перевязки раны заключается в следующем:  защита язвы от внешних механических повреждений, от высыхания и переохлаждения, а также от внешнего бактериального обсеменения. Закрытые повязки (материал из алюминия или пластика), равно как и местное применение пудры, мазей, дезинфицирующих средств или антибиотиков вредит процессу заживления. Поскольку лечение язв является длительным, т.е. представляет собой долгосрочную терапию, следует использовать только лишь нетоксические компоненты, такие как раствор Рингера. Раствор Рингера физиологичен и не токсичен. В этом растворе фибробласты выживают при экспериментальных лабораторных условиях в течение нескольких дней, поскольку раствор Рингера, помимо 8,60 г хлорида натрия, содержит еще и 0,30 г хлорида калия, 0,33 г хлорида кальция в одном литре. Это приблизительно соответствует концентрациям в миллимолях на литр: ионов натрия 147, калия 4,0, кальция 2,2 хлора 156 и теоретической осмолярности около 309 мОсм/л. В так называемом физиологическом растворе поваренной соли фибробласты, наоборот, погибают через короткое время (Калленберг и соавт.,1970). Поскольку раствор Рингера воспроизводит условия, аналогичные этим клеточным культурам, повязки для ран следует непрерывно увлажнять этим раствором. Высыхания повязки в любом случае необходимо избегать, так как высохшая, например, за ночь повязка при смене бинтов отрывает вновь образовавшиеся эпителиальные клетки, причиняя сильную боль и удаляя из раны множество важнейших для заживления раны компонентов. Чтобы облегчить сохранение влажности на практике, можно проводить гидратационную терапию с помощью специальной повязки, которая представляет собой многослойную подушкообразную раневую повязку, которая в качестве главного ингредиента своей основы, осуществляющей абсорбирующую и промывающую функцию, содержит суперпоглотитель полиакрилат. Высвобождение действующего вещества суперпоглотителя перед применением активируется соответствующим количеством раствора Рингера (однако также существует форма с уже готовой к использованию и пропитанной раствором Рингера основой), который затем на протяжении нескольких часов поступает в рану. Благодаря такой непрерывной доставке раствора Рингера некротические массы размягчаются, отделяются и вымываются. Поверхностные язвы II степени с распространением вглубь менее чем на 2 мм восстанавливают кровообращение. Они аккуратно заполняются грануляционной тканью, что является признаком оптимального обеспечения кислородом. Здесь в качестве повязки достаточно использовать тонкую, пропитанную жиром или парафином марлю.

Систематически  искать патологические факторы 

Если язвы не гранулируются  или даже не заживают, необходимо искать дополнительные патологические факторы, препятствующие заживлению (табл. 1). Это  нужно делать ежедневно. Помимо недостаточной  разгрузки сдавливаемых кожных участков, наиболее частой причиной плохой тенденции  заживления ран является неполноценное  питание. У всех пациентов, страдающих пролежнями II степени и выше, обнаруживаются признаки нарушения питания (Генгенбахер и соавт., 2002). Поэтому в перечень исследований при поступлении пациента входит контроль состояния питания.

Простейшим способом неполноценность  питания можно установить с помощью  показателей насыщенности питательными веществами . На нарушенное питание у пожилых пациентов указывают, главным образом, следующие параметры: низкие сывороточные значения альбумина, цинка, селена, железа, витамина B 12, фолиевой кислоты и абсолютного количества лейкоцитов. Если обнаружены патологические показатели в состоянии питания, проводят целенаправленную терапевтическую коррекцию пищевого режима с замещением соответствующих элементов.

Изучать возможности  пластической хирургии

Благодаря прогрессу оперативных  технологий устанавливаются новые  стандарты пластических хирургических вмешательств, которые позволяют извлечь пользу, прежде всего, для возрастных пациентов с пролежневой язвой III – IV степени. Язвы с таким тяжелым течением без пластической операции не заживают либо затягиваются лишь только через несколько месяцев или лет, что не только не устраивает пациента и терапевта, но и представляет серьезную экономическую нагрузку на все здравоохранение. Согласно концепции Баслера, язвы подлежат оперативному вмешательству, если позволяет общее состояние пациентов. Пластическое закрытие язвы производится только тогда, когда показатели состояния питания обнаруживают тенденцию к повышению, альбумины достигли значения не ниже 30 г/л, а абсолютное количество лимфоцитов составило не менее 1500 мм3 (Люшер, 1989, Ригер и соавт., 2007).

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из серьезнейших осложнений иммобилизации является возникновение  пролежня. Его появление у больных  в большинстве случаев равносильно  тяжелому заболеванию, не говоря уже  о значительных затратах времени  и материальных средств, необходимых  для соответствующего лечения пролежня. Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих  уход за больными, число пациентов  с пролежнями не уменьшается, что  существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента. Адекватная профилактика пролежней  позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев. Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента. 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. http://paralife.narod.ru/1nedugi/decubitus/maltri.htm
2. Общий уход за больными. Н.В.Туркина, А.Б. Филенко, Москва, 2007-550л.
3. Профилактика и лечение пролежней., З.В.Базилевская.1972
4. Журнал «Медсестра». Инновации в уходе за пациентами. №8, 2010г.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Табл.1 Частые патологические факторы, задерживающие исцеление раны

Инфекции / некроз	• высокая температура • повышен C-реактивный белок • лейкоцитоз • лимфопения • бактериальные и вирусные инфекции любой локализации и этиологии • острая или хроническая пневмония • острая или хроническая обструктивная пневмония • острая или хроническая инфекция мочевыводящих путей • остеомиелит • сепсис • местное инфицирование язвы • некротические массы в язве
Нарушение питания	сниженный аппетит •  • обезвоживание • катаболизм • скудное белковое питание • отсутствие белкового питания • недостаток альбуминов • недостаток трансферрина • недостаток ферритина • низкие значения холинэстеразы • низкие значения холестерина • недостаток кальция • недостаток железа • недостаток цинка • дефицит витамина B12 • дефицит фолиевой кислоты • дефицит витамина C • дефицит витамина D
Прочие заболевания	• депрессия  • одиночество
Прием системных лекарственных  препаратов	•кортикостероиды • цитостатики • иммунодепрессанты • препараты наперстянки
Использование местных лекарственных  препаратов	• перекись водорода • дезинфицирующие средства • красящие растворы • пудра