Проведение пробы по Зимницкому

 

 

 

 

 

 

 

                  

 

                     КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему: «Проведение  пробы по Зимницкому »

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нижний Новгород 2012г

 

 

 

 

Содержание.

Введение

1. Процедура сбора мочи……………………………………………………………………………………………………6

2. Нормальные значения и интерпретация результатов:

 а ) Количество мочи и относительная плотность в каждой порции…………………………………7

 б ) Нарушения концентрационной способности почек………………………………………..7 - 8

  в ) Нарушение способности почек к разведению………………………………………………..8 - 10

3. Суточный диурез…………………………………………………………………………………………………10 -12

4. Соотношение дневного диуреза к ночному………………………………………………………12

5. Клиническое значение пробы Зимницкого……………………………………………………….12 -13

6. Практическая часть:

а ) Как проводится сбор мочи………………………………………………………………………………….14

б ) Техника определения  объёма мочи ………………………………………………………………….14

в ) Техника определения  относительной плотности мочи……………………………………..14- 15

г ) Результаты исследования…………………………………………………………………………………….15 -16

  Заключение………………………………………………………………………………………………………………17

  Литература………………………………………………………………………………………………………………18

 

 

 

 

Введение.

Проба Зимницкого -  показатель концентрационной функции почек. Основные показания к применению: клинические признаки почечной недостаточности¹ , хронический гломерулонефрит², хронический пиелонефрит³, диагностика несахарного диабета⁴, гипертоническая болезнь⁵. Следует учитывать, что данная проба применяется не для нозологической диагностики, а для оценки функциональной способности почек.

Концентрационная функция почек определяется при измерении относительной плотности мочи (удельный вес), которая зависит в основном от концентрации азотистых шлаков, конечных продуктов распада белков и других органических веществ ( мочевина, креатинин, мочевая кислота), глюкозы. Способность почек выделять мочу с высокой концентрацией шлаков является показателем нормальной азотовыделительной функции почек.

 Удельный вес - это  показатель веса раствора относительно  веса воды, который принят за  единицу. Удельный вес отражает  способность почек сохранять или экскретировать воду. У детей и пожилых людей способность концентрировать мочу снижена, поэтому верхняя граница нормы у них меньше.

Проба Зимницкого заключается  в определении относительной  плотности в отдельно взятых пробах мочи. Первое мочеиспускание утром (в первый день сбора) не учитывается, далее мочу собирают 8 раз, через каждые 3 часа. В каждой порции проводят определение плотности. При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию отмечается разброс в объеме собранной мочи (в среднем от 50 до 300 мл), колебаниях относительной плотности и преобладании дневного диуреза над ночным. Показатели плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018 говорят о сохраненной концентрационной способности почек.

 Под термином изостенурия понимают неспособность почек вырабатывать концентрированную мочу. При нарушении концентрирующей способности почек плотность мочи, как мера всего количества содержащихся в ней веществ, уменьшается до значений, которые характерны для первичной мочи ( ниже 1.010). Изостенурия наблюдается у больных, у которых происходит существенное количество функционирующих нефронов в обеих почках - ниже 500000 нефронов, при норме 2000000 нефронов.

 Гипоизостенурия (низкая  относительная плотность во всех пробах при разбросе колебаний плотности 0,012-0,016) свидетельствует в пользу нарушения концентрационной способности почек при хронической почечной недостаточности у пациентов с хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезни. Резкое снижение относительной плотности с небольшой амплитудой колебаний наблюдается при несахарном диабете. Повышение относительной плотности во всех порциях выявляется при сахарном диабете. Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) не всегда свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек, и может наблюдаться при сердечной недостаточности.

Появление плотности  выше 1020 хотя бы в одной пробе  является свидетельством сохраненной  концентрационной способности почек. Следует учитывать, что анализ мочи по Зимницкому проводят в условиях обычного пищевого рациона, поскольку повышенное употребление воды может приводить к полиурии и снижению относительной плотности мочи.

При проведении пробы  учитывается количество выпитой  жидкости - объем выделенной мочи за сутки в норме составляет около 80% (65-80%)от всей жидкости (включая жидкость в пище), выпиваемой человеком. В норме дневной диурез вдвое превышает ночной.

¹Почечная недостаточность — синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена. Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

² Хронический гломерулонефрит среди заболеваний почек — одно из самых серьезных заболеваний, так как наиболее часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

³ Хронический пиелонефрит — это хроническое воспалительное заболевание, поражающее почки.

⁴ Несахарный диабет – это заболевание связанное с нарушением функции гипоталамуса , либо гипофиза, которое характеризуется  поиурией.

⁵ Гипертоническая болезнь- это первичное самостоятельное заболевание ,характеризующееся повышение артериального давления .

Цель: Изучить проведение пробы по Зимницкому.

Задачи: 1. Изучить особенности сбора мочи для проведения пробы.  

                    2. Рассмотреть возможную интерпретацию результатов мочи в норме и патологии .

                     3. Рассмотреть особенности проведения пробы по Зимницкому.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Процедура сбора мочи.

 В дальнейшем в  течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8 банок. На протяжении каждых из восьми 3-часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку.

Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3-часового промежутка времени (например, при полиурии), больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз).

Сбор мочи заканчивают в 9 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию.    В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.

1я порция - собирается вся моча с 9.00 до 12.00

2я порция - собирается  вся моча с 12.00 до 15.00

3я порция - собирается  вся моча с 15.00 до 18.00

4я порция - собирается  вся моча с 18.00 до 21.00

5я порция - собирается  вся моча с 21.00 до 24.00

6я порция - собирается вся моча с 24.00 до 03.00

7я порция - собирается  вся моча с 03.00 до 06.00

8я порция - собирается  вся моча с 06.00 до 09.00

 

 

2 . Нормальные значения и интерпретация (расшифровка) результатов:

   а) Количество мочи и относительная плотность в каждой порции.

В норме у взрослого  человека колебания объема мочи в  отдельных порциях составляют от 40 до 300 мл; колебания относительной  плотности мочи между максимальными  и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012–0,016 (например, от 1008 до 1025 или от 1010 до 1026 и т. д.).

Значительные суточные колебания относительной плотности  мочи (в норме примерно от 1008 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной  способностью почек то концентрировать , то разводить мочу в зависимости  от постоянно меняющихся потребностей организма.

Нормальная концентрационная функция почек характеризуется  способностью увеличения в течение  суток относительной плотности  мочи до максимальных значений (свыше 1020), а нормальная способность к  разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012.

При патологии может  происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение  способности их к разведению мочи.

 б) Нарушения концентрационной способности почек.

Нарушение способности почек концентрировать  мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому , в  том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1020 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1005.   В основе нарушений концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Причинами этого являются:    

1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда почка теряет способность создавать достаточно высокую осмотическую концентрацию в мозговом слое.
1. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите и др.), что ведет к уменьшению реабсорбции (обратного всасывания) мочевины и ионов натрия и, соответственно, к снижению осмотической концентрации в мозговом слое почек.
2. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.
3. Прием осмотических диуретиков (концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.), способствующих увеличению скорости движения канальцевой жидкости по нефрону и, соответственно, уменьшению реабсорбции Na+. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процесса создания концентрационного градиента в мозговом слое почек.

Уменьшение концентрационной способности почек ведет к  снижению относительной плотности  мочи (гипостенурии) и увеличению количества мочи (полиурии).

в ) Нарушение способности почек к разведению.

При тяжелых поражениях почек и  прогрессирующей почечной недостаточности снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1009–1011). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия. Изостенурия является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочевины крови, и возможна при их нормальном содержании в крови.

Наконец, в некоторых  случаях тяжелой почечной недостаточности, когда концентрация осмотически  активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме, резкое сужение амплитуды суточных колебаний относительной плотности мочи происходит на еще более низком уровне (1004–1009). Многие авторы такое состояние называют «гипоизостенурией», хотя этот термин является достаточно спорным.

Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов:

1. При наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях  (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении мочегонных средств).
2. При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.
3. Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1000-1001), с редкими подъемами до 1003-1004 наблюдается при несахарном диабете, в связи с угнетением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и снижением реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев и в собирательных трубках.

Значительно реже в клинике  наблюдается повышение относительной  плотности мочи, выявляемое при пробе  по Зимницкому. Причинами такого повышения  являются:

1. патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита и др.; )
2. заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);
3. гиповолемические состояния⁷;

4.сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией⁸ ; токсикоз беремен

   ⁷  гиповолемические состояния – Это уменьшение объёма жидкости (гиповолемия) .

   ⁸ Глюкозурия — наличие глюкозы в моче.

3. Суточный диурез.

Оценивая общее количество выделенной мочи за сутки, следует ориентироваться не только на абсолютные значения этого показателя, но и на соотношение суточного объема мочи и количества выпитой и находящейся в пище жидкости.

У здорового человека в норме в течение суток  выводится примерно 3/4 (65–80%) выпитой  жидкости.

Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 65% — об их нарастании.

Полиурия — увеличенное  образование мочи.  (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами: