Радиационное поражение

Лечение включает наложение повязок на открытые раны, снятие с пациента одежды и помещение зараженного материала в закрывающиеся емкости. Защита открытых ран позволяет избежать дополнительного радиоактивного загрязнения при мытье или раздевании пострадавшего. Следующим мероприятием является мытье пациента водой с мылом. Помещение пациента на специальный стол со стоками позволяет собирать зараженную воду в контейнеры. В случае вдыхания, проглатывания или попадания в открытую рану различных радиоактивных веществ в форме твердых частичек, жидкости или пыли происходит их инкорпорирование. Поскольку такой материал является источником внутреннего облучения и способен вызвать обширное поражение клеток, а также ввиду возможного постоянного инкорпорирования некоторых радиоактивных элементов в ткани организма показано немедленное лечение (выведение радиоактивных веществ). Применение хелатов приводит к образованию выводимых стабильных комплексов, содержащих радиоэлементы. Радиоактивные изотопы эффективно связываются хелатами и впоследствии экскретируются при введении диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДТПК). Такую терапию необходимо провести в течение 1 часа после внутренней контаминации. Хелатные агенты эффективны только для трансурановых элементов и некоторых тяжелых металлов.

Хотя отделения радиационной медицины могут располагать запасами раствора ДТПК, последний бывает слишком разбавленным и не может эффективно использоваться как хелатный агент при устранении внутреннего радиоактивного загрязнения. При радиационных поражениях ДТПК можно заказать в специализированном центре неотложной помощи в Oak Ridge (штат Теннесси). Следует, однако, помнить, что ДТПК сама по себе опасна для использования.

Если (несмотря на промывание и очистку) значительное количество радиоэлементов остается в ране, ее необходимо оставить открытой на 24 часа. Большая часть оставшегося радиоактивного вещества будет выделяться с кровью и экссудатом и может быть, затем удалена при обработке раны. В случае значительного радиационного поражения конечности и невозможности адекватной деконтаминации рассматриваются показания к ампутации. Как правило, от ампутации воздерживаются, если только конечность не повреждена до такой степени, что ее функциональное восстановление мало вероятно, или если загрязнение радионуклидами не является настолько тяжелым, что предполагается возникновение обширного и глубокого радиационного некроза. Изречение гласит: проводи деконтаминацию, но не калечь.

Впрочем, необходимость в ампутации возникает редко; проводятся энергичная очистка и хирургическая обработка. Такие процедуры обычно могут выполняться без ущерба для функционального восстановления конечности.

При поражении плутонием или другими длительно действующими элементами с альфа-излучением, для которых ДТПК является эффективным хелатным агентом, показано срочное проведение местного и внутривенного лечения раствором ДТПК, предпочтительно до хирургической деконтаминации.

Йодистый калий эффективно блокирует поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, если он назначается в пределах нескольких часов после воздействия радиации. Пострадавшие в возрасте от 1 года и старше должны ежедневно получать 130 мг йодистого калия (перорально) в течение 14 дней. Доза для детей до 1 года составляет 65 мг. Антациды осаждают в желудке многие металлы в форме нерастворимых гидроокисей, а слабительные средства могут сократить время прохождения этих соединений по желудочно-кишечному тракту. Гель фосфата алюминия (100 мл) уменьшает кишечное всасывание радиоактивного стронция на 85 %, а сульфат бария осаждает радий.

В течение начального периода лечения производится полный клинический анализ крови с определением форменных элементов и определением количества тромбоцитов. Пациентам, получившим более 200 рем, показана полная изоляция; позднее могут потребоваться переливания крови и ее компонентов. Депрессия костного мозга обычно обнаруживается через 20—30 дней после облучения. В серьезных случаях проводятся культуральные исследования; при первых же признаках инфекции назначается антибиотикотерапия; осуществляется профилактика грибковой инфекции, а также типирование по системе HLA у пациента и членов его семьи.

Радиационные ожоги подобны электроожогам, при которых физические признаки поражения вначале могут быть минимальными. При ожогах потоком бета-частиц может потребоваться иссечение всей толщи пораженной кожи с последующей кожной пластикой.

Пострадавшие от радиации могут также подвергнуться воздействию химических агентов. Так, бериллий, входящий в состав многих видов ядерного оружия, может выделяться в виде паров и дыма, которые в свою очередь способны вызвать респираторный дистресс, нервные расстройства и лихорадку. Попадание бериллия в открытую рану приводит к значительному замедлению ее заживления. Лечение легочного осложнения включает, помимо дыхания кислородом, назначение этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК) или других эффективно действующих хелатов. Свинец, используемый в различных устройствах атомного оружия для защиты, при сгорании выделяет токсичные пары, способные вызвать пневмонит и дерматит. К таким же последствиям приводит вдыхание газов, образующихся при горении пластических материалов, применяемых в большинстве ядерных устройств.

Наконец, если произойдет непредвиденная детонация ядерного оружия США, то эта случайная детонация, по всей вероятности, будет неполной. Однако она будет сопровождаться взрывными эффектами, пожаром и рассеиванием радиоактивных веществ. Неразорвавшиеся куски взрывчатого материала могут быть разбросаны вокруг места катастрофы. Такие куски часто выглядят как естественные отломки горной породы; их не следует трогать или передвигать, если только в этом нет абсолютной необходимости при эвакуации пострадавших.

4. ДЕКОНТАМИНАЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Необходимо предварительное оповещение отделения неотложной помощи о доставке туда пострадавших от радиации, чтобы можно было подготовиться к их приему. При получении такой информации персонал, оказывающий неотложную помощь, может также дать рекомендации по первичной дезактивации на месте происшествия.

Каждый радиологический центр должен иметь связь с различными учреждениями на этапах эвакуации для направления пострадавших по назначению. Необходимо обеспечить наличие открытых каналов связи между радиологическим центром и отделением неотложной помощи, с тем, чтобы можно было своевременно подготовиться к приему одного или нескольких пострадавших. В случае серьезного инцидента с большим числом пострадавших или при радиационной катастрофе не следует полагаться лишь на телефонную связь (как внутригоспитальную, так и между ОНП и другими учреждениями). Рекомендуется составить предварительный план оповещения, включая обратную связь по радио. Необходимо периодическое проведение тренировочных занятий с целью отработки тактики оказания помощи большому количеству пациентов с облучением и (или) радиоактивным загрязнением.

Для лечения таких пациентов в ОНП должно быть оборудовано специальное помещение, желательно с отдельным входом. Покрытие полов пластиком или листами картона, а также изоляция таких помещений позволяет предупредить их загрязнение радиоактивными веществами. Необходим постоянный контроль пациентов и персонала с целью выявления признаков радиоактивного загрязнения. Обслуживающий персонал и врачи должны иметь колпаки, маски, бахилы и по две пары перчаток, а также персональные средства контроля облучения [термолюминесцентная дозиметрическая лента и (или) карманные дозиметры].

В ряде случаев для защиты персонала необходимо использование свинцового щита, особенно если имеется высокая степень загрязнения инородными телами. Воздействие радиации может быть уменьшено за счет сокращения времени контакта с излучением (к лечению привлекается несколько человек), а также нахождения медработника на некотором расстоянии от пострадавшего. Лица, обеспечивающие уход за пострадавшими, не должны получать дозу облучения более 5000 мрем; исключение составляют случаи проведения мероприятий по спасению жизни пациента. Национальный совет по радиационной защите установил в качестве допустимой дозы в подобных случаях однократное воздействие 100 000 мрем, что не приводит к значительному повышению заболеваемости. Лица, не участвующие в лечении, должны быть удалены из огражденной зоны. Весь обслуживающий персонал необходимо подвергнуть радиометрическому контролю и дезактивации; их одежда проверяется с помощью чувствительного счетчика и обеззараживается по окончании работы. Сотрудники, оказывающие неотложную помощь в радиационной зоне, не должны перемещаться за ее пределы без соответствующего контроля. Транспорт также не должен покидать эту зону без надлежащей проверки уровня радиации. Машины скорой помощи и находящийся в них персонал также проверяются на наличие радиоактивного заражения (перед выездом из данного учреждения).

5. ДЕЗАКТИВАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

R. E. Linnemann предлагает определенный порядок распределения пострадавших от радиации (по приоритетности оказания им помощи).

1. Пациенты с повреждениями и радиационным поражением.

2. Пациенты с определенными типами внутреннего облучения.

3. Лица, подвергшиеся только наружному облучению всего тела.

4. Лица, получившие лишь частичное (локальное) наружное облучение.

При необходимости лечения большого числа облученных и зараженных пациентов могут использоваться различные методы. Не исключается возможность лечения некоторых пациентов дома при наличии необходимых условий (душ, соответствующее наблюдение). Для лечения могут быть приспособлены различные вместительные помещения (например, здания школ). Проводится сортировка с целью выявления лиц, требующих деконтаминации. Лица с радиоактивным загрязнением пропускаются через раздевалку и душ, а затем получают больничную одежду; после этого осуществляется повторная проверка на остаточное загрязнение. Реанимационные мероприятия и стабилизация состояния пациента должны всегда предшествовать дезактивации.

В таких обстоятельствах должны быть задействованы все наличные счетчики и дозиметры. Для начального и последующего лечения пострадавших необходимо соответствующее обеспечение. Следует определить достаточно обширную дополнительную зону с последующей транспортировкой пострадавших (если это необходимо) в другие лечебные учреждения, где нет риска радиоактивного заражения.

6. ДИЛЕММА ЭВАКУАЦИИ

Врачи неотложной помощи должны сообщить о характере катастрофы местным властям и правительству штата, которые принимают решение об эвакуации людей. Население эвакуируется в том случае, если доза радиации в расчете на полное облучение одного человека составляет 5000 мрем или более. Однако существующие методы оценки уровня радиации недостаточно надежды. Время принятия решения об эвакуации населения имеет большое значение. Так, официальные власти не оправдают ожиданий, если они будут выжидать слишком долго, т. е. до появления опасного уровня радиации в густонаселенных областях. Вместе с тем в случае принятия решения об эвакуации, в которой нет особой необходимости, возрастает риск, связанный с самой эвакуацией, в том числе ее неблагоприятное воздействие на госпитализированных больных; к тому же срочные перемещения нередко сопровождаются паническим страхом, травмами и даже гибелью людей при автомобильных катастрофах.

7. РАЗМЕЩЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В ГОСПИТАЛЕ

В каждом госпитале должно быть подготовлено отделение, в которое будет доставляться, и переводиться пострадавшие от радиации. План оказания неотложной помощи при радиационной катастрофе должен включать выбор соответствующего помещения, где может быть обеспечена максимальная защита пациентов и обслуживающего персонала. Предпочтение отдается помещениям, расположенным на первом этаже или ниже. Необходимо раздельное размещение персонала и пострадавших. Следует предусмотреть обеспечение соответствующей медицинской экипировкой, запасами пищи и медикаментов, а также наличие источников тепла и электричества (табл. 2). Должна быть обеспечена исправность системы вентиляции и кондиционирования воздуха, особенно в первый период работы отделения. Продолжительность изоляции пациентов в таком помещении зависит от типа радиации и периода полураспада радионуклидов, от атмосферных условий, наличия запасов продовольствия и медикаментов, а также от состояния пациентов.

Эвакуация облученных в другое лечебное учреждение может быть еще более хаотичной без соответствующего планирования. Центр должен определить в каждом районе необходимоеколичество госпиталей, способных обеспечить дезактивацию и лечение пострадавших. Эвакуация в госпитали потребует разделения пострадавших на группы с выделением пациентов для амбулаторного лечения (если это возможно), составления клинических эпикризов с перечнем применявшихся средств и методов лечения, а также создания суточного запаса продовольствия, воды и медикаментов. Определенные категории пациентов будут направлены в соответствующие лечебные учреждения, подготовленные к приему пострадавших.

Таблица 2. Необходимое оснащение для оказания неотложной помощи при облучении

Приборы для обнаружения радиации, включая счетчики Гейгера—Мюллера, запасные батарейки, индивидуальные дозиметры Хирургические моющиеся костюмы Операционные халаты Операционные шапочки Хирургические маски Хирургические перчатки Пластиковые покрытия для обуви Тесьма адгезивная Пластиковые листы и мешки Накладки на ступеньки

Пластиковые контейнеры для сбора обеззараженных жидкостей Обеззараженные носилки

Пластик в рулоне для покрытия полоп в коридорах Канат для оцепления зоны радиации

Знаки и бирки для указания наличия или уровня радиации Фильтровальная бумага для взятия образцов Фломастеры, бумага и ручки Набор контейнеров для сбора образцов